Dossier Gesundheit: Altersforschung im Clinch mit der Ethik, Ulrich Goetz, November 2007
Keine Forschung am Menschen, ausser der oder die Betroffene gibt dazu seine Zustimmung: Diese Regel ist im Prinzip unbestritten durch alle politischen Lager hindurch. Probleme ergeben sich jedoch, wenn die Objekte des Forscherinteresses noch nicht oder nicht mehr befähigt sind, ihren Willen klar zu äussern. Ein Beispiel aus der Praxis.
Eingeschränkte Urteilsfähigkeit - damit sehen sich Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler vor allem bei ihrer Arbeit mit sehr jungen und sehr alten Menschen immer wieder konfrontiert. Daher sind klinische Forscher im Umgang mit solchen Patienten sehr zurückhaltend - unter anderem, weil ethische Bedenken das Studiendesign sehr stark einschränken können. Dabei sind die Wissenslücken in beiden Bereichen enorm, es herrscht hier gleichsam ein Forschungsnotstand.
Erste Studie mit Betagten
Eine Ausnahme stellt die Altersforscherin Heike Bischoff-Ferrari dar. Sie ist daher auch zu Recht stolz auf ihre Arbeit. «Wir wagen weltweit als Erste eine Studie mit Probanden, deren Durchschnittsalter bei 85 Jahren liegt und damit in einem Alterssegment, das vom Forschungsgegenstand tatsächlich auch betroffen ist», erzählt sie. Die Rede ist von einem Forschungsprojekt im Rahmen des Nationalen Forschungsprogramms 53 am Universitätsspital Zürich, mit dem das Schicksal und die Lebensumstände von Patienten durchleuchtet werden, die zuvor im Stadtspital Triemli wegen Brüchen im Oberschenkelbereich (Hüftfraktur) behandelt worden waren.
«Eigentlich sind wir ja bloss neugierig, zu erfahren wie es den Patienten nach der Spitalentlassung geht, wo sie leben, welche Pflege sie effektiv brauchen, welche Therapien durchgeführt werden und was das alles kostet.» Denn wie die mit einer Förderprofessur des Nationalfonds ausgestattete Forscherin richtig anmerkt, sollte man all dies etwas genauer wissen angesichts der Tatsache, dass die Bevölkerungsstruktur auch in der Schweiz von Überalterung gekennzeichnet ist und immer mehr Betagte eine Hüftfraktur erleiden - ein dramatischer Zwischenfall für die Betroffenen und zugleich ein teurer für das Gesundheitswesen.
Ethische Konflikte
Was auf den ersten Blick als legitime und überschaubare wissenschaftliche Fragestellung daherkommt, gab dann manche Nuss zu knacken. «Im Prinzip sollte man keine Forschungsstudien machen mit Menschen, die kognitiv eingeschränkt sind, die also nicht oder nur bedingt fähig sind, die Tragweite der an ihnen geplanten Untersuchungen zu beurteilen», findet auch Heike Bischoff. Doch bringt es die Natur der Sache mit sich, dass Hüftbruchpatienten in der Regel sehr betagt und nicht selten geistig nicht mehr unbedingt auf der Höhe sind, erst recht nicht nach einem traumatischen Erlebnis, wie dies ein Hüftbruch nun einmal ist. Schliesst man also sämtliche in ihrer Urteilskraft eingeschränkten Menschen von einer Hüftfrakturstudie aus, ist das Probandenkollektiv kaum mehr repräsentativ für die harte Realität in Spitälern und Pflegeheimen.
«Wir haben in unserem umfangreichen Antrag an die Ethikkommission des Kantons Zürich zugesichert, bei den Probanden oder deren Angehörigen lediglich Informationen einzuholen, weder Blutproben zu nehmen noch Medikamente abzugeben», beschreibt Bischoff-Ferrari das weitere Vorgehen. Das Forscherteam konnte dabei ins Feld führen, dass die Probanden persönlich ebenfalls von den Studien profitieren würden, etwa wenn sich dank der erarbeiteten Resultate die individuelle Pflegesituation optimieren liesse. So bekam das Studiendesign schliesslich grünes Licht von der Ethikkommission, aber bloss unter der Bedingung, dass die Betroffenen oder deren Angehörige zuvor ihre schriftliche Zustimmung geben. «Sobald man bei den Probanden mit Demenz rechnen muss, wird es sehr schwierig, eine Studie durchzuführen», so das Fazit der Forscherin.
Bringt Verfassungsartikel mehr Klarheit?
Mehr Klarheit könnte da zumindest in der Theorie der Verfassungsentwurf über die Forschung am Menschen bringen, welchen der Bundesrat Mitte September ans Parlament überwiesen hat. Damit ist die Diskussion darüber, wie die Wahrung der Menschenwürde und die Freiheit der Forschung unter einen Hut zu bringen sind, in eine entscheidende Phase getreten. Denn mit dem geplanten Verfassungsartikel erhält der Bund erstmals die Möglichkeit, im Bereich Humanforschung einheitliche gesetzliche Regeln zu schaffen - falls sich dies zum Schutz von Würde und Persönlichkeit des Menschen in der Forschung als notwendig erweisen sollte. Gleichzeitig wird aber auch festgehalten, dass auch urteilsunfähige Personen vom wissenschaftlichen Fortschritt profitieren sollen, jedoch besonderen Schutz geniessen müssen.
Eine Schlüsselfigur, die diese Schutzmassnahmen zu definieren haben wird, ist Christoph Rehmann-Sutter. Er ist Professor für Bioethik an der Universität Basel und Präsident der Nationalen Ethikkommission (NEK) im Bereich Humanmedizin. Dieses vom Bundesrat eingesetzte Beratergremium wird bei der Ausgestaltung von Gesetz und Reglementen ein wichtiges Wort mitreden. «Momentan beschäftigen wir uns vor allem mit der Problemlage am anderen Ende der menschlichen Lebensspanne, nämlich bei Kindern, die noch nicht einwilligungsfähig sind. Die Wirkung der wenigsten Medikamente ist bis jetzt ausdrücklich auch an Kindern erforscht worden, da herrscht ein riesiger Nachhol- und Reflexionsbedarf», sagt Christoph Rehmann-Sutter.
Alle Macht den Ethikkommissionen
Aber auch Forschung an nicht oder nur bedingt urteilsfähigen betagten Menschen könne problematisch sein. Auf gar keinen Fall dürfe Zwang angewendet werden, auch dann nicht, wenn eine Massnahme therapeutisch begründet ist. «Dieser Punkt wurde zum Glück aus der ursprünglichen Version des Verfassungsartikels gestrichen.» Ebenfalls sei eine Untersuchung sofort abzubrechen, wenn sich die Versuchsperson dagegen wehrt, «selbst wenn dafür eine wie auch immer zustande gekommene Zustimmungserklärung vorliegt». Vom ethischen Standpunkt aus mache es zudem einen entscheidenden Unterschied, ob Therapieverbesserungen unter Studienbedingungen erforscht werden sollen (z. B. im palliativen Bereich) oder ob es sich beim Projekt um eine Placebo-kontrollierte Studie handelt, bei der dann beispielsweise Nebenwirkungen unbehandelt bleiben. «Falls das Studiendesign das Risiko einer Minderbehandlung birgt, so ist dies ethisch sicher nicht vertretbar», meint Christoph Rehmann-Sutter.
In jedem Fall müsse die lokale Ethikkommission das letzte Wort haben, findet der NEK-Präsident. Wenn dies dann auf Kosten einer schweizweit einheitlichen Regelung gehe, sei dies nicht so schlimm, höchstens bei Multizenterstudien hinderlich. «Im Bereich Ethik gibt es eben keine rationale universelle Lösung. Da spielt subjektive Wertung hinein, da müssen kulturelle Unterschiede von Kanton zu Kanton berücksichtigt werden, das muss auch von den Ethikern respektiert werden.»
Qualität der Forschung beeinträchtigt
Wenn es nach Christoph Rehmann-Sutter geht, wird Heike Bischoff-Ferrari also weiterhin mit der kantonalzürcherischen Ethikkommission zusammen leben und arbeiten müssen. Damit hat sie auch kein Problem, solange dadurch die Qualität der Forschung nicht beeinträchtigt wird. Ob dies mit den Vorgaben der Ethikkommission für ihre Studie konkret der Fall war? Eigentlich schon, findet sie. «Wir hätten gerne sämtliche Hüftbruchpatienten des Triemli-Spitals in unsere Befragungen eingeschlossen, mussten uns aber auf diejenigen beschränken, von denen wir zuvor die ausdrückliche Zustimmung erhalten hatten. Wir hätten unsere Probanden gerne monatlich kontaktiert, gestattet wurde jedoch bloss ein Anruf halbjährlich. Nützlich wäre auch eine enge Zusammenarbeit mit den behandelnden Hausärzten, auch dies wurde verweigert. Und sodann wäre es sehr aufschlussreich, den Vitamin-D-Gehalt im Blut der Probanden laufend zu überwachen und damit zu überprüfen, ob sie das Vitamin tatsächlich erhalten und einnehmen. Es wäre ein erprobtes und kostengünstiges Vorbeugemittel gegen Osteoporose und weitere Knochenbrüche. Aber wir dürfen ja keine Blutproben entnehmen und müssen uns daher auf die Aussagen der Patienten oder der Angehörigen verlassen.» Kein Wunder, findet daher Heike Bischoff-Ferrari, dass sich so wenige klinische Forscher an Studien mit betagten Menschen heranwagen. «Der Aufwand ist sehr gross, da muss einem wirklich das Wissenschaftlerherz für die Gerontologie schlagen.»
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Letzte Änderung: 2007-11-16 19:20:33
