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Dossier Santé: La recherche sur le vieillissement en conflit avec l'éthique, Ulrich Goetz, novembre 2007

Pas de recherche sur l'être humain, à moins que l'intéressé(e) n'ait donné son accord: cette règle n'est en principe contestée par personne, quel qu'en soit le camp politique. En revanche, des problèmes apparaissent dès lors que le sujet faisant l'objet de l'intérêt du chercheur n'est pas encore ou n'est plus en mesure d'exprimer clairement sa volonté. Exemple tiré de la pratique.

Capacité de discernement limitée - c'est à cette situation que se voient confrontés les chercheuses et les chercheurs lorsqu'ils ont affaire avant tout à de très jeunes enfants ou à des personnes très âgées. C'est pourquoi les cliniciens font preuve d'une extrême prudence lorsqu'ils sont en présence de ce type de patients, en particulier parce que des préoccupations éthiques peuvent très fortement restreindre le schéma de l'étude. Ce faisant, les lacunes dans les connaissances sont énormes dans les deux domaines: il règne ici comme un état d'urgence pour la recherche.

Première étude sur des personnes âgées
Heike Bischoff-Ferrari, chercheuse en gérontologie, constitue une exception. Elle est donc à bon droit fière de son travail. «Nous sommes les premiers à l'échelle mondiale à tenter une étude portant sur des sujets dont l'âge moyen est de 85 ans et qui se trouvent donc dans une tranche d'âge effectivement aussi touchée par l'objet de la recherche», raconte-t-elle. Il est question d'un projet de recherche dans le cadre du Programme national de recherche 53 de l'Université de Zurich, passant au crible le destin et les conditions de vie de patients qui avaient été traités précédemment à l'Hôpital municipal Triemli pour des fractures dans la région du fémur (fractures de la hanche).

«Nous sommes en fait simplement désireux de savoir comment vont ces patients après leur sortie de l'hôpital, où ils vivent, de quels soins ils ont effectivement besoin, quels traitements ils suivent et ce que cela coûte au total.» Car, comme le souligne avec raison la chercheuse - laquelle bénéficie du statut de professeur boursier du Fonds national -, on devrait avoir une idée un peu plus précise de tous ces aspects, compte tenu du fait qu'en Suisse également la structure de la population se caractérise par un vieillissement et que de plus en plus de personnes âgées sont victimes de fractures de la hanche, un événement tout à la fois dramatique pour les personnes concernées et coûteux pour le système de santé.

Conflits éthiques
Ce qui, au premier abord, apparaissait comme une question scientifique légitime et permettant une bonne vue d'ensemble s'est avéré par la suite poser de sérieux problèmes à résoudre. «En principe, on ne devrait mener aucun projet de recherche avec des personnes dont les capacités cognitives sont restreintes, qui sont donc incapables - ou seulement dans une mesure limitée - d'apprécier la portée des examens auxquels il est prévu de les soumettre», estime également Heike Bischoff. Mais il est dans la nature même des choses que les patients victimes de fractures de la hanche soient généralement très âgés et ne soient assez souvent plus au sommet de leur forme intellectuelle, et ce d'autant plus après un événement traumatique comme l'est une fracture de la hanche. Autrement dit, si l'on exclut d'une étude sur les fractures de la hanche toutes les personnes dont la capacité de jugement est restreinte, le collectif de sujets n'est pratiquement plus représentatif de la dure réalité des hôpitaux et des établissements médico-sociaux.

«Dans notre demande détaillée adressée à la commission d'éthique du canton de Zurich, nous avons assuré que nous nous limiterions à recueillir des informations auprès des sujets d'expérience ou de leurs proches, et que nous ne prélèverions aucun échantillon sanguin ni ne donnerions aucun médicament», explique Heike Bischoff-Ferrari. En l'occurrence, l'équipe de chercheurs a pu avancer l'argument que les sujets bénéficieraient aussi personnellement des études, par exemple si - grâce aux résultats obtenus - leurs conditions de soins individuelles pouvaient se trouver améliorées. Finalement, le schéma de l'étude a reçu le feu vert de la commission d'éthique, mais à la seule condition que les personnes concernées ou leurs proches aient donné leur accord écrit au préalable. «Dès qu'il faut s'attendre à une démence chez les sujets d'expérience, il devient extrêmement difficile de réaliser une étude», telle est la conclusion de la chercheuse.

Un article de la Constitution apportera-t-il plus de clarté?
Davantage de clarté pourrait, au moins en théorie, venir du projet d'article constitutionnel relatif à la recherche sur l'être humain, que le Conseil fédéral a présenté à la mi-septembre au Parlement. Le débat est ainsi entré dans une phase décisive quant au fait de savoir comment concilier le respect de la dignité humaine et la liberté de la recherche. Car, avec l'article constitutionnel envisagé, la Confédération a pour la première fois la possibilité de créer une réglementation législative uniforme dans le domaine de la recherche humaine, au cas où cela s'avérerait nécessaire pour la protection de la dignité et de la personnalité de l'être humain dans la recherche. Parallèlement, il est néanmoins également stipulé que les personnes incapables de discernement doivent aussi bénéficier du progrès scientifique, tout en devant faire l'objet d'une protection particulière.

Un personnage clé auquel il reviendra de définir ces mesures de protection s'appelle Christoph Rehmann-Sutter, professeur de bioéthique à l'Université de Bâle et président de la Commission nationale d'éthique (CNE) dans le domaine de la médecine humaine. Cet organe consultatif institué par le Conseil fédéral aura son mot à dire dans l'élaboration de la loi et des règlements qui l'accompagnent. «Actuellement, nous nous occupons avant tout du problème à l'autre bout de l'espérance de vie humaine, à savoir chez les enfants qui ne sont pas encore capables de consentement. Seul un très petit nombre de médicaments a fait jusqu'à présent l'objet d'études expressément axées sur leurs effets chez l'enfant; il existe en l'occurrence un énorme retard à rattraper en même temps qu'une réflexion approfondie à mener sur le sujet», souligne Christoph Rehmann-Sutter.

Tous les pouvoirs aux commissions d'éthique
Mais la recherche sur des personnes âgées incapables - ou seulement partiellement capables - de discernement, ajoute-t-il, pourrait aussi se révéler problématique. En aucun cas, on ne saurait utiliser la contrainte, même si une mesure s'avère fondée d'un point de vue thérapeutique. «Fort heureusement, ce point a été retiré de la version initiale de l'article constitutionnel.» De même, un examen doit être immédiatement interrompu si le sujet le refuse, «même si l'on est en possession d'une déclaration de consentement obtenue d'une manière ou d'une autre». Du point de vue de l'éthique, cela fait en outre une différence déterminante que les améliorations thérapeutiques doivent être obtenues dans le cadre d'études contrôlées (dans le domaine de la médecine palliative, par exemple) ou qu'il s'agisse dans le projet d'une étude contrôlée contre placebo, dans laquelle, par exemple, des effets indésirables restent alors non traités. «Si le schéma de l'étude recèle le risque d'un traitement réduit, cela n'est certainement pas éthiquement défendable», estime Christoph Rehmann-Sutter. Dans tous les cas, la commission locale d'éthique doit avoir le dernier mot, considère le président de la CNE. Si cela doit alors se faire au détriment d'une réglementation uniforme à l'échelle du pays, cela ne serait pas si grave, cela handicaperait peut-être tout au plus les études multicentriques. «Car, dans le domaine de l'éthique, il n'existe pas de solution rationnelle universelle. Il entre là une dimension subjective, il faut prendre en compte des différences culturelles de canton à canton, les éthiciens doivent aussi respecter cet aspect.»

Un préjudice à la qualité de la recherche
Si cela va dans le sens indiqué par Christoph Rehmann-Sutter, Heike Bischoff-Ferrari va donc devoir continuer à composer et travailler avec la commission d'éthique du canton de Zurich. Cela ne lui pose d'ailleurs aucun problème tant que cela ne porte pas préjudice à la qualité de la recherche. S'agissant de son étude, cela a-t-il été concrètement le cas avec les directives de la commission d'éthique? A vrai dire oui, estime-t-elle. «Nous aurions aimé inclure dans nos enquêtes tous les patients de l'hôpital Triemli victimes de fracture de la hanche, mais nous avons dû nous limiter à ceux dont nous avions reçu auparavant l'approbation expresse. Nous aurions volontiers contacté chaque mois nos sujets; or, on nous a simplement accordé un appel tous les six mois. Une coopération étroite avec les médecins traitants aurait aussi été utile, mais cela également nous a été refusé. Ensuite, il aurait été très instructif de surveiller - et donc de contrôler - en permanence le taux sanguin de vitamine D des sujets, pour savoir s'ils recevaient et prenaient effectivement cette vitamine. Cela eut été un moyen éprouvé et peu coûteux pour prévenir l'ostéoporose et d'autres fractures osseuses. Mais nous ne devons faire aucune prise de sang, et nous devons donc nous en remettre aux affirmations des patients ou de leurs proches.» Rien d'étonnant, estime donc Heike Bischoff-Ferrari, qu'il y ait aussi peu de cliniciens qui se risquent à mener des études portant sur des personnes âgées. «Le travail est considérable, il faut vraiment avoir un c?ur de chercheur qui batte pour la gérontologie.»

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