GEN SUISSE. - MEDIEN/FORUM - Dossier Gesundheit: Gentests: Noch ist die Handbremse angezogen

Forum

Dossier Gesundheit: Gentests: Noch ist die Handbremse angezogen, Adrian Heuss, Mai 2008

Gentests werden von Schweizer Ärzten heute nur in Ausnahmefällen bei Patienten angewendet. Die Ärzte haben zu den Gentests noch einige offene Fragen, insbesondere zum Nutzen und zur Aussagekraft. Aber: Sie sehen auch die Chancen, welche diese Tests bieten. Daher sind sich viele Experten einig: Gentests werden in Zukunft vermehrt eingesetzt werden.

Viele Brustkrebspatientinnen sind heute in einem Dilemma. Nach erfolgreicher Operation und Bestrahlung stellt sich in einem nächsten Schritt die Frage: Soll ich mich zusätzlich einer Chemotherapie unterziehen, um auf Nummer sicher zu gehen? Ärzte raten heute ihren Patientinnen oft zu einer solchen Chemotherapie, obwohl auch sie wissen, dass bei manchen Patientinnen eine «Chemo» überflüssig sein kann, da der Krebs bereits erfolgreich behandelt worden ist. Das Problem: Die Ärzte wissen nicht, welche Patientinnen das sind. «Nach meinen Erfahrungen fallen etwa 20 Prozent aller Brustkrebspatientinnen in diese Grauzone. Bei ihnen ist nicht klar, ob sie eine Chemo benötigen oder nicht», sagt Andreas Trojan, Brustkrebsspezialist am Brustzentrum in Zürich.

In diese Grauzone können Gentests Licht hineinbringen (siehe Box: Wie funktioniert ein Gentest?). Mittlerweile gibt es verschiedene Tests, die mit grosser Wahrscheinlichkeit voraussagen können, ob ein Brustkrebs andere Organe befallen (metastasieren) wird und ob in der Folge eine Chemotherapie angezeigt ist. Im Gespräch sind hier vor allem die beiden Tests namens Mammaprint und Oncotype DX, welche derzeit in unabhängigen Studien überprüft werden.

Diese Gentests können in erster Linie Patientinnen mit einer schlechten Prognose herausfiltern. Oft haben die Ärzte bereits eine Vermutung über den Verlauf der Krebserkrankung - aufgrund von bereits durchgeführten klinischen Untersuchungen und aufgrund ihrer medizinischen Erfahrung. So können die Grösse eines Tumors und andere morphologische Merkmale darüber Aufschluss geben, ob er metastasieren wird. Ein Gentest kann dann die ärztliche Einschätzung bestätigen oder eine Neubeurteilung ermöglichen, denn «es gibt auch Fälle, bei denen die klinischen Tests freundlich ausfallen und der Gentest dann überraschend zeigt, dass ein Tumor tatsächlich alle Gene für eine Metastasierung angeschaltet hat», so Trojan.

In der Schweiz sind solche Gentests die Ausnahme, die Ärzteschaft ist grundsätzlich noch vorsichtig eingestellt. Dafür gibt es zwei Gründe: Einerseits wurden bisher die allerwenigsten Tests in grossen, unabhängigen Studien überprüft. Zwei grosse Studien, mit den bereits erwähnten Tests Mammaprint und Oncotype DX, mit mehreren tausend Patientinnen sind zwar am Laufen, Ergebnisse sind aber nicht vor 2010 zu erwarten. «Wir warten auf die Resultate aus diesen Studien, bevor wir einen Routineeinsatz in Betracht ziehen», erklärt Beat Thürlimann, Professor am Kantonsspital St. Gallen und Krebsspezialist. «Zurzeit bestehen noch keine Beweise, dass diese Tests nützlicher sind als bisherige Tests», so der Spezialist.

Zweitens ist die Frage der Kostenübernahme in der Schweiz noch offen. Grundsätzlich bezahlen die Krankenkassen solche Tests nicht. Allerdings gibt es erste Anzeichen, dass ein Umdenken stattfindet und gewisse Versicherer die Kosten für gewisse, validierte Tests übernehmen könnten. Sie versprechen sich davon Kostensenkungen - zum Beispiel durch eine Reduktion der Anzahl Chemotherapien.

Über 1100 Gentests in den USA erhältlich
Anders ist die Situation in den USA: Dort sind mittlerweile über 1100 solcher Tests erhältlich - viele davon allerdings experimentell und nicht für Patienten gedacht. Die Tests geben nicht nur Auskunft über das Metastasierungsrisiko bei Brustkrebspatientinnen, sondern können auch Prognosen über das Risiko für Prostata- oder Darmkrebs geben oder darüber, welche Medikamente bei einem speziellen Tumor am besten wirken könnten. Es geht also nicht nur um Diagnose, sondern auch um eine besser auf den Patienten zugeschnittene Behandlung. In den USA werden Gentests in einigen spezialisierten Spitälern heute bereits routinemässig eingesetzt und die Krankenkassen kommen für die Kosten auf.

Das Feld boomt - so sehr, dass nun auch die amerikanische Zulassungsbehörde FDA ein Auge darauf geworfen hat. Letztes Jahr hat sie den allerersten Gentest überprüft und offiziell zugelassen. Es dürfte nicht der letzte sein. Denn in den USA werden immer mehr Stimmen laut, die darauf hinweisen, dass die Anzahl und die Qualität der Genchips selbst für Experten nicht mehr zu überblicken seien. Prinzipiell kann in den USA - wie auch in der EU und in der Schweiz - jede Firma einen Gentest entwickeln und vertreiben, da solche Tests grundsätzlich keine Zulassung benötigen.

Ein US-Expertenpanel hat im Januar 2008 festgestellt, dass es unter den Hunderten von Test viele gute gibt, einige weniger gute und einige, deren Aussagekraft umstritten ist. Daher ist die Bestrebung der FDA und auch von Teilen der Industrie nachvollziehbar, hier Klarheit zu schaffen.

In der Schweiz gibt es im Moment keine entsprechenden Bestrebungen. «Wir werden nur aktiv, falls ein Problem mit einem Gentest gemeldet wird», erklärt Joachim Gross, Sprecher der Swissmedic. Das war in der Vergangenheit nicht oft nötig: «Die Anzahl Meldungen in den letzten fünf Jahren kann man an einer Hand abzählen.» (Siehe Kasten «Welche Auflagen müssen Gentests erfüllen?»)

Fazit: Tests bieten Chancen - falls sie besser sind
Gentests bieten also viele Chancen: Sie können überflüssige, zum Teil belastende Behandlungen vermeiden und sie können dem Arzt bei der Entscheidungen helfen, welches Medikament am besten gegen die jeweilige Krankheit eingesetzt werden kann.

«Der Trend in Richtung solcher Tests ist enorm stark ausgeprägt und es ist nur eine Frage der Zeit, bis sie auch hierzulande eingesetzt werden», erklärt Brustkrebsspezialist Andreas Trojan.

Auch Beat Thürlimann vom Kantonsspital St. Gallen ist grundsätzlich positiv eingestellt: «Die Gentests haben sicher Zukunft.» Und fügt an: «Falls sie besser sind - das heisst präziser in der individuellen Voraussage - als die heutigen Standards.»

Wie funktioniert ein Gentest?
Jeder Gentest ist anders, das Verfahren ist aber oft ähnlich. Bei Oncotype DX läuft es folgendermassen: Der Arzt entnimmt der Patientin eine Gewebeprobe des Tumors und schickt diese dann an das Herstellerlabor in den USA. Das Labor wertet die Probe aus. Innerhalb von zwei Wochen folgt das Ergebnis, im Fall von Oncotype in Form einer «Recurrence Score» (Wiederkehrquote). Sie gibt an, wie gross das Risiko der Patientin ist, dass der Krebs innerhalb der nächsten zehn Jahre wieder auftreten wird. Arzt und Patientin können aufgrund dieser persönlichen Gendaten kombiniert mit den Daten aus klinischen Untersuchungen eine Entscheidung über den weiteren Verlauf der Behandlung fällen.

Oncotype basiert auf einem speziellen Genmuster: Aus ursprünglich 250 Genen wurde ein Set von 21 Genen auserkoren. Der Test untersucht nun, ob und wie viele dieser Gene im Tumor aktiv sind. Die Genaktivität dieser 21 Gene gibt Auskunft über den Zustand des Tumors und über seine weitere Entwicklung. Der Test wurde gemäss Angaben des Herstellers an insgesamt 2600 Personen getestet. Seit Januar 2004 wurde er beinahe 40 000-mal durchgeführt. Der Preis liegt bei etwa 4000 Franken.

Ähnlich teuer ist der Mammaprint-Test. Er basiert auf einem Genmuster, welches 70 Gene umfasst. Die Aussage ist ähnlich wie bei Oncotype: Wie gross ist die Wahrscheinlichkeit, dass der Tumor einer Patientin innerhalb von fünf bis zehn Jahren wiederkehren oder metastasieren wird.

Welche Auflagen müssen Gentests erfüllen?
Gentests im Krebsbereich sind gemäss Swissmedic-Sprecher Joachim Gross «Medizinprodukte für die In-vitro-Diagnostik und benötigen daher grundsätzlich keine Zulassung». Sie werden in Eigenverantwortung der Hersteller vertrieben. Theoretisch kann also jede Firma einen Gentest auf den Markt bringen, allerdings muss das Produkt grundlegende Anforderungen erfüllen, bevor es in Europa in Verkehr gebracht werden kann. Es muss zum Beispiel sicher anwendbar sein und es braucht ein Sicherheitssystem, das die Qualität sicherstellt (Konformitätsbewertung, erkennbar am CE-Logo).

Zusätzliche Auflagen gibt es für so genannte Hochrisikotests, zum Beispiel HIV-, Hepatitis-B- sowie Blutgruppen-Tests. «Bei diesen Tests besteht - bei falscher Diagnose - ein hohes Risiko für den Patienten», so der Swissmedic-Sprecher. Deshalb benötigen solche Tests zwar keine Zulassung durch die Swissmedic, aber eine Zertifizierung durch eine akkreditierte bzw. von Behörden benannte Stelle oder Firma.

Grundsätzlich fallen die Gentests zudem unter das Gesetz über genetische Untersuchungen beim Menschen (GUMG). Dieses Gesetz regelt zum Beispiel die Handhabung vertraulicher genetischer Daten. Zudem enthält das Gesetz den Grundsatz: kein Gentest ohne Beratung.