• 
• 
• 
• 
• 
• 

Forum

Dossier Santé: Tests génétiques: le frein à main reste serré, Adrian Heuss, mai 2008

Aujourd'hui, les médecins suisses ne pratiquent les tests génétiques chez des patients que dans des cas exceptionnels. S'agissant de ces tests, les médecins se posent encore certaines questions qui restent sans réponse, en particulier sur leur utilisation et leur valeur informative. Cependant: ils voient également les chances que comportent ces tests. C'est pourquoi nombre d'experts sont d'accord sur un point: les tests génétiques seront de plus en plus utilisés à l'avenir.

De nombreuses patientes souffrant d'un cancer du sein sont aujourd'hui placées devant un dilemme. Après une intervention réussie et une radiothérapie se pose la question suivante lors d'une prochaine étape: dois-je en plus me soumettre à une chimiothérapie, afin de jouer la sécurité? Les médecins conseillent actuellement souvent à leurs patientes de suivre ce type de traitement, bien qu'ils sachent pertinemment qu'une chimio peut être superflue chez nombre d'entre elles, étant donné que leur cancer a déjà été traité avec succès. Seul problème: les médecins ne savent pas quelles sont ces patientes. «D'après mon expérience, environ 20% des femmes atteintes d'un cancer du sein se trouvent dans cette zone d'ombre. Chez celles-ci, on ne sait pas avec certitude si elles nécessitent une chimio ou pas», explique Andreas Trojan, spécialiste du cancer du sein au Centre de sénologie de Zurich.

Or, des tests génétiques pourraient venir apporter quelque lumière dans cette zone d'ombre (voir encadré: comment fonctionne un test génétique?). Il existe désormais différents tests qui peuvent prédire avec une grande probabilité si un cancer du sein va se propager à d'autres organes (métastaser) et si une chimiothérapie sera indiquée par la suite. Il sera ici avant tout question des deux tests dénommés «Mammaprint» et «Oncotype DX», qui sont actuellement analysés dans le cadre d'études indépendantes.

Ces tests génétiques permettent en premier lieu de repérer les patientes présentant un mauvais pronostic. Les médecins ont souvent déjà une présomption sur l'évolution de la maladie, à partir d'études cliniques précédemment réalisées et de leur propre expérience. La taille d'une tumeur ainsi que d'autres caractéristiques morphologiques peuvent renseigner sur la probabilité de métastases. Un test génétique peut alors confirmer l'estimation du médecin ou permettre de la réévaluer, car «il existe aussi des cas dans lesquels les tests cliniques se révèlent favorables et où le test génétique montre de manière surprenante qu'une tumeur a en réalité activé tous les gènes responsables du processus métastatique», souligne Andreas Trojan.

En Suisse, ces tests génétiques constituent l'exception; le corps médical adopte encore à cet égard une attitude très prudente. Cela s'explique par deux raisons: d'une part, seul un très petit nombre de tests ont jusqu'à présent fait l'objet d'études tout à la fois de grande ampleur et indépendantes. Deux études importantes - portant sur plusieurs milliers de patientes - sont certes en cours, mais on n'en connaîtra pas les résultats avant 2010. «Nous attendons les résultats de ces études avant d'envisager une utilisation de routine», explique Beat Thürlimann, professeur à l'Hôpital cantonal de Saint-Gall et cancérologue. «A l'heure actuelle, on ne possède encore aucune preuve que ces tests s'avèrent plus utiles que ceux dont nous disposons déjà», précise le spécialiste.

D'autre part, la question de la prise en charge des coûts n'est pas encore réglée en Suisse. Pour l'essentiel, les caisses maladie ne remboursent pas ce type de tests. Il existe toutefois de premiers signes d'évolution, et certains assureurs pourraient assumer le remboursement de certains tests validés. Ils en espèrent des baisses de coûts, par exemple par une réduction du nombre de chimiothérapies.

Plus de 1100 tests génétiques disponibles aux Etats-Unis
La situation est tout autre aux Etats-Unis: plus de 1100 tests de ce type sont actuellement disponibles - beaucoup d'entre eux, à vrai dire, à titre expérimental et non conçus pour les patients. Les tests ne renseignent pas seulement sur le risque de formation de métastases chez les patientes ayant un cancer du sein, ils peuvent également permettre d'établir un pronostic sur le risque de cancer de la prostate ou de cancer du côlon, ou encore renseigner sur les médicaments qui pourraient s'avérer les plus efficaces contre une tumeur spécifique. Il s'agit donc non seulement de diagnostic, mais aussi de traitement mieux adapté à chaque patient. Aux Etats-Unis, des tests génétiques sont d'ores et déjà employés en routine dans quelques hôpitaux spécialisés, et les caisses maladie en assument les coûts.

Le domaine est en plein essor, à tel point que la FDA - l'autorité américaine de contrôle des médicaments - a récemment jeté aussi un ~il sur la question. L'an dernier, elle a contrôlé et homologué le tout premier test génétique. Et ce ne devrait pas être le dernier. Car des voix de plus en plus nombreuses se font entendre aux Etats-Unis pour souligner que même les experts ne sont plus en mesure de garder une vue d'ensemble sur le nombre et la qualité des puces génétiques. En principe - aux Etats-Unis comme dans l'UE et en Suisse -, toute entreprise peut développer et commercialiser un test génétique, car ces tests ne nécessitent pas d'autorisation.

Or, un groupe d'experts américains a constaté en janvier 2008 que, parmi les centaines de tests, beaucoup étaient bons, certains moins bons, et qu'il en existait quelques-uns dont la valeur informative prêtait à discussion. C'est pourquoi la FDA tout comme certains représentants de l'industrie s'efforcent de manière bien compréhensible d'apporter ici de la clarté.

En Suisse, on n'observe pour l'instant aucun effort en ce sens. «Nous n'entrons en action que si un problème est notifié pour un test génétique», explique Joachim Gross, porte-parole de Swissmedic. Cela n'a pas été souvent nécessaire dans le passé: «On peut compter sur les doigts d'une seule main le nombre de notifications au cours des cinq dernières années.»

Conclusion: les tests constituent un avantage - à condition d'être meilleurs
Les tests génétiques présentent de nombreux avantages: ils peuvent permettre d'éviter des traitements superflus, parfois éprouvants, et peuvent aider le médecin à décider quel est le médicament le mieux adapté pour combattre telle ou telle maladie.

«La tendance en faveur de ce type de tests est énorme, et ce n'est qu'une question de temps jusqu'à ce qu'on y ait recourt également dans notre pays», souligne le cancérologue Andreas Trojan.

Beat Thürlimann, de l'Hôpital cantonal de Saint-Gall, exprime - lui aussi - une opinion fondamentalement positive: «Les tests génétiques ont sans aucun doute de l'avenir.» Et d'ajouter: «A condition d'être meilleurs, c'est-à-dire plus précis dans la prédiction individuelle, que les tests de référence actuels.»

---

Comment fonctionne un test génétique?
Chaque test génétique est particulier, même si le procédé est souvent similaire. Pour le test «Oncotype DX», cela se passe de la façon suivante : le médecin prélève chez la patiente un échantillon tissulaire de la tumeur et l'envoie au laboratoire fabricant aux Etats-Unis. Le laboratoire analyse alors l'échantillon. Le résultat est connu en l'espace de deux semaines - dans le cas de l'«Oncotype» sous la forme d'un «Recurrence Score» (taux de récurrence). Celui-ci indique l'importance du risque que court la patiente de voir son cancer récidiver au cours des dix prochaines années. Sur la base des ces données génétiques personnelles combinées avec les données des études cliniques, le médecin et la patiente peuvent décider du cours ultérieur du traitement.

L'«Oncotype» repose sur un modèle génétique spécifique: à partir de 250 gènes, une série de 21 gènes a été sélectionnée. Le test analyse alors si ces gènes - ou combien d'entre eux - sont actifs dans la tumeur. L'activité génétique de ces 21 gènes renseigne sur l'état de la tumeur ainsi que sur son évolution ultérieure. Selon les indications du fabricant, le test a été étudié chez 2600 personnes au total. Depuis janvier 2004, il a été utilisé près de 40 000 fois. Son prix se situe aux alentours de 4000 francs.

Le prix du test «Mammaprint» est du même ordre. Il repose sur un modèle génétique qui englobe 70 gènes. Sa valeur informative est similaire à celle du test «Oncotype»: à savoir quelle est la probabilité que la tumeur d'une patiente récidive ou produise des métastases en l'espace de cinq à dix ans.

A quelles conditions les tests génétiques doivent-ils satisfaire?
Selon Joachim Gross, porte-parole de Swissmedic, les tests génétiques dans le domaine du cancer sont «des produits médicaux utilisés pour le diagnostic in vitro et ne nécessitent de ce fait en principe aucune autorisation». Ils sont commercialisés sous la propre responsabilité des fabricants. En théorie, toute entreprise peut donc mettre un test génétique sur le marché; toutefois, le produit doit satisfaire à certaines exigences fondamentales avant d'être introduit sur le marché en Europe. Il doit par exemple présenter une sécurité d'emploi, et il doit y avoir un système de sécurité qui garantisse la qualité (évaluation de la conformité, identifiable au logo CE).

Il existe des conditions supplémentaires à remplir pour les tests dits «à haut risque», par exemple les tests relatifs au VIH, à l'hépatite B et aux groupes sanguins. «S'agissant de ces tests, il existe un risque élevé pour le patient en cas de faux diagnostic», explique le porte-parole de Swissmedic. C'est pourquoi, si ces tests ne nécessitent pas d'autorisation par Swissmedic, ils n'en nécessitent pas moins une certification par un organisme ou une entreprise accrédités ou désignés par les autorités.

Les tests génétiques sont en outre fondamentalement soumis à la loi sur l'analyse génétique humaine (LAGH). Cette loi régit par exemple l'utilisation des données génétiques confidentielles. La loi comporte en outre le principe suivant: pas de test génétique sans consultation génétique.