Donnerstag, 31. Oktober 2002, 09.30 bis ca. 13.00 Uhr
Kornhausforum, «Mediensaal», Kornhausplatz 18, Bern
1. Kurzzusammenfassung
Die Erkenntnis, dass die Erbanlagen bei praktisch allen Krankheiten mit eine Rolle spielen, führte in den letzten Jahrzehnten zu einem Umdenken in der Humanmedizin. Seither sind nicht mehr nur seltene monogene Erbleiden wie die Bluterkrankheit im Fokus der medizinischen Genetiker. Jeder Krankheitsverlauf kann heute als komplexes Zusammenspiel verschiedener Gene und Umweltfaktoren verstanden werden. Die Anwendungspalette genetischer Untersuchungen ist immens. Gleichzeitig rufen Gentests aber auch neue ethische Fragestellungen hervor, die für Gesellschaft und Individuum schnell zu Überforderung und Angst führen können. Der Einzelne soll einerseits Zugang zu den erweiterten Möglichkeiten der Krankheitsbekämpfung haben, andererseits jedoch vor Missbräuchen geschützt sein. Am Medienseminar "Gendiagnostik in der Humanmedizin" beleuchten ausgewiesene Fachleute die verschiedenen Aspekte dieses vielschichtigen Themas.
Gene im Fokus der Medizin (Prof. Wolfgang Berger)
Das menschliche Genom umfasst 30-40'000 Gene. Bei rund tausend von gegenwärtig 6'000 bekannten monogenen Erbleiden sind die krankheitsverursachenden Gendefekte (Mutationen) bekannt. Umfangreiche Datenbanken erlauben schon heute eine gezielte Suche nach krankheitsassoziierten DNA-Varianten im Erbgut von Patienten und erweitern damit zusammen mit der Entwicklung von Genchips kontinuierlich die Möglichkeiten der Diagnostik und der Therapie. Nach anfänglichem Fokus auf die relativ seltenen monogenen Erbkrankheiten konzentriert sich die Wissenschaft zusehends auf die Erforschung der genetischen Grundlagen von multifaktoriellen Erkrankungen, bei welchen neben mehreren Genen auch Umwelteinflüsse beteiligt sind. Dazu gehören medizinisch bedeutende Volkskrankheiten wie Krebs und Herz-Kreislauferkrankungen. In Zukunft wird die Gendiagnostik zudem einen fundamentalen Beitrag zur Früherkennung von Prädispositionen leisten und damit die Lebensplanung der Betroffenen aber auch Therapiemöglichkeiten beeinflussen.
Erbanlagen und Umweltfaktoren – ein sensibles Gleichgewicht (Prof. Klaus Lindpaintner)
Das Risiko einer multifaktoriellen Erkrankung setzt sich aus einer sehr komplexen Anzahl von äusseren Einwirkungen und einer Reihe von Erbanlagen zusammen, die jeweils für sich das Krankheitsrisiko – verglichen mit dem Durchschnitt – erhöhen oder senken können. Je nach Genvariante verändert sich die Anfälligkeit für Krankheiten. Letztlich ist es die Kombination bzw. die Balance von "vorteilhaften" und "nachteiligen" Genvarianten, die den Krankheitsverlauf beeinflussen, woraus sich ein "genetisches Risikoprofil" für jeden einzelnen Menschen ergibt. Biomedizinischer Fortschritt ist heute ohne Augenmerk auf diese genetischen Komponenten bereits nicht mehr vorstellbar. Allerdings wird die praktische Anwendung auf das Gesundheitswesen eher schrittweise und evolutionär, und nicht bahnbrechend und revolutionär erfolgen und nicht alle Krankheiten gleich stark betreffen.
Erfahrungen aus der medizinischen Praxis (Prof. Primus E. Mullis)
Die medizinische Genetik mit allen molekularen Methoden ist aus der Kinderheilkunde nicht mehr wegzudenken. In erster Linie steht dabei die Abklärung eines entsprechenden Grundleidens im Zentrum, welche im Idealfall eine folgerichtige Therapie ermöglichen kann. Bestehende Behandlungsmöglichkeiten werden nicht ersetzt, sondern ergänzt und weitergeführt. Die Genanalyse kann, basierend auf einer sorgfältigen Klinik, die Diagnostik unterstützen und die entsprechende Therapie optimieren. Heute ist es möglich geworden, eine wachsende Anzahl von genetisch verursachten Erkrankungen pränatal zu erkennen und möglicherweise gar eine Therapie in uteroanzubieten. Das primäre Ziel einer pränatalen Diagnostik darf jedoch nicht der Schwangerschaftsabbruch sein. Beratung und Aufklärung sind ins Zentrum zu rücken. Die Gentherapie schliesslich ist aufgrund ihres kausalen Behandlungscharakters die konsequente Weiterentwicklung jeder Therapie von Krankheiten mit einer genetischen Komponente.
Herausforderung für Individuum und Gesellschaft (Dr. Andrea Arz de Falco)
Bis vor wenigen Jahren schienen die Probleme der Genomanalyse abschätz- und kontrollierbar. Dieses Bild hat sich gewandelt. Im Zusammenhang mit Stichworten wie der gläserne Mensch, Eugenik, Selektion und Diskriminierung gilt die Gendiagnostik heute als das sozial bedenklichste Thema. Medizinischer Fortschritt bringt zwar einerseits eine Erweiterung der Handlungsmöglichkeiten und eine Zunahme der Wahlfreiheit, aber andererseits auch ein Mehr an Verantwortung und einen Zwang zur Entscheidung. Hierin sind zugleich Chancen wie auch Risiken erkennbar.
Die Gefahr einer schleichenden Eugenik als Folge eines "selektiven" Schwangerschaftsabbruchs liegt darin, dass das, was technisch möglich ist, sozial auch erwartbar wird. Das zentrale Gebot der Nicht-Diskriminierung aufgrund des Erbgutes basiert wesentlich auf der Einsicht, dass die genetische Ausstattung des Einzelnen nicht eine Frage von Verdienst oder Schuld ist.
Die Erarbeitung gesetzlicher Leitplanken (Prof. Heinz Hausheer)
Der Entwurf zum Bundesgesetz über genetische Untersuchungen am Menschen bezweckt – entsprechend dem Verfassungsauftrag – die klare und umfassende Regelung der Voraussetzungen für Untersuchungen des menschlichen Erbgutes. Der Schutz der Menschenwürde und Persönlichkeit, das Verbot von Missbrauch und die Sicherung der Qualität der Untersuchungen sind die zentralen Punkte der Bemühungen auf Gesetzesebene. Der Gesetzgeber geht grundsätzlich von der Zulässigkeit genetischer Untersuchungen aus – unter bestimmten, im Gesetz genannten Voraussetzungen –und nicht von einem Verbot mit Erlaubnisvorbehalt. Der Entwurf betrifft gleichermassen Medizinal-, Arbeits-, Versicherungs-, Haftpflicht- und Forensikbereich und äussert sich zu allgemeinen Fragen und zur Qualitätssicherung. Sehr wichtig ist dabei eine ganzheitliche genetische Beratung von Personen, die sich einer genetischen Analyse unterziehen. Da genetische Untersuchungen einen Anwendungsbereich der Biologie betreffen, der einem raschen Wandel unterworfen ist, hat man versucht, den Gesetzesentwurf möglichst offen zu formulieren, damit auch zukünftige Entwicklungen miteinbezogen werden können.
2. Das menschliche Genom verstehen lernen
Prof. Dr. Wolfgang Berger, Leiter der Abteilung für Medizinische Molekulargenetik und Gendiagnostik, Institut für Medizinische Genetik, Universität Zürich
Die Anzahl der Gene im menschlichen Erbgut wurde auf 50'000 bis 100'000 geschätzt. Erste Ergebnisse der DNA-Sequenzanalyse lassen eine wesentlich geringere Genzahl vermuten, die bei 30'000 bis 40'000 liegt. Es ist aber auch bekannt, dass ein Gen für mehrere Genprodukte (Proteine oder auch Eiweisse) kodieren kann, die nach einem Baukastenprinzip aus verschiedenen Kassetten (Exons) zusammengesetzt sind. So werden beispielsweise nicht alle Exons eines Gens in allen Geweben und Entwicklungsstadien benutzt, sondern unterliegen einem programmierten Nutzungsschema. Auch diese Programme sind in der DNA verschlüsselt.
Im Katalog für monogene menschliche Erbleiden (MIM, «Mendelian Inheritance in Man») sind gegenwärtig ca. 6'000 Einträge verzeichnet. Bisher sind bei rund 1'000 dieser Erkrankungen und Syndrome die verursachenden Gendefekte (Mutationen) aufgeklärt worden. Die Frequenz der monogenen Erkrankungen, die durch den Defekt eines einzelnen Gens zum Ausbruch kommen, beträgt 1% in der durchschnittlichen Bevölkerung. Die Identifizierung von krankheitsassoziierten Veränderungen (Mutationen) wird durch die Kenntnis der Gensequenzen wesentlich beschleunigt und vereinfacht. Umfangreiche Datenbanken, die sowohl Informationen über die Lokalisation der krankheitsverursachenden Mutation als auch der in diesem Genomabschnitt lokalisierten Gene enthalten, erlauben eine gezielte Suche nach krankheitsassoziierten DNA-Varianten im Erbgut von Patienten. Während die Erkennung solcher Veränderungen noch vor einem Jahrzehnt mehrere Jahre in Anspruch nahm, beträgt die Zeitspanne heute nur wenige Monate. Dabei liefert die DNA-Sequenz wichtige Detailinformationen über die Organisation und Struktur einzelner Gene, die Grundlage bei der Suche nach Mutationen. Mit der Aufklärung von Gendefekten vergrössern sich kontinuierlich auch die Möglichkeiten in der Gendiagnostik.
Bisher wurden vorrangig monogene Erbleiden aufgeklärt. Von der Erforschung dieser Gendefekte erwarten wir wichtige Impulse für die Analyse der genetischen Grundlagen von multifaktoriellen Erkrankungen, an deren Entstehung mehrere genetische und auch Umweltfaktoren beteiligt sind. Dazu gehören medizinisch bedeutende, sogenannte Volkskrankheiten wie Krebs, Diabetes, Herz-Kreislauferkrankungen, multiple Sklerose, Demenz, altersbedingte Sehstörungen oder Asthma. In der Zukunft wird die Gendiagnostik einen fundamentalen Beitrag bei der Früherkennung von Prädispositionen leisten, die wiederum entscheidend zur Lebensplanung von Betroffenen beitragen kann; möglicherweise sogar bei der Wahl eines gezielten therapeutischen Eingriffs.
Nach dem Vorbild der Humangenomsequenzierung wurden Genomprojekte auch für andere Organismen begonnen, mit dem Ziel, die biochemischen und zellbiologischen Prozesse und deren Regulation generell besser zu verstehen. Dazu gehören Bakterien, die verschiedene Infektionskrankheiten verursachen, die Bäckerhefe Saccharomyces cerevisiae, der Fadenwurm Caenorhabditis elegans oder die Fruchtfliege Drosophila melanogaster. Diesen verschiedenen Artenvertretern kommt in der biologischen und genetischen Grundlagenforschung eine Schlüsselstellung zu. Mehrere dieser Genomprojekte konnten bereits abgeschlossen werden, und die Anzahl der Gene ist bekannt. Allerdings wird uns die Aufklärung ihrer Funktion und Interaktion in verschiedenen Lebensprozessen noch Jahrzehnte beschäftigen. Die Genomsequenzierung ist eine essentielle Voraussetzung für das Verständnis der komplexen metabolischen und entwicklungsbiologischen Prozesse, die in einem Organismus ablaufen. Gegenwärtig werden grosse Anstrengungen zur vollständigen Sequenzierung des Mausgenoms unternommen, ein wichtiger Modellorganismus bei der Untersuchung von Pathogenesemechanismen menschlicher Erkrankungen. Die Sequenzierung ganzer Genome erlaubt erstmals auch einen systematischen Vergleich von Genen in unterschiedlichen Arten. Die Ähnlichkeit von DNA-Sequenzen gilt als Mass für den evolutionären Abstand der Arten und lässt Rückschlüsse auf ihre funktionelle Bedeutung zu.
Im Rahmen der Genomforschung wurden neue, bahnbrechende Verfahren zur Analyse von Entwicklungsprozessen in verschiedenen Organismen und zur Aufklärung von pathologischen Veränderungen erarbeitet. Dazu gehört die Entwicklung von DNA-Mikrorastern (engl.: «microarrays», auch als Genchips bezeichnet), die die parallele Untersuchung von Tausenden Genen in einem einzigen Experiment ermöglichen. Dazu werden Genproben mittels Robotertechnik auf eine Glasoberfläche aufgetragen und gebunden. In nachfolgenden Experimenten kann bestimmt und gemessen werden, welches Gen zu welchem Zeitpunkt aktiv ist, d.h. angeschaltet oder abgeschaltet wird. Solche Messungen der Genaktivität sind wichtig beim Studium von Entwicklungsprozessen. Damit kann geklärt werden, welche Gene für die Anlage und das Wachstum verschiedener Organe, beispielsweise Herz, Niere, oder Auge, notwendig sind.
Darüber hinaus können mit Hilfe dieses Verfahrens pathologische Veränderungen in Organen und Zellen festgestellt werden. So haben beispielsweise Untersuchungen mittels Genchips bei einer Form des Hautkrebses (maligne Melanome) ergeben, dass sich besonders aggressive Formen mit hohem Metastasierungsgrad von anderen Subtypen aufgrund der Aktivität einzelner weniger Gene unterscheiden lassen. An eine solche diagnostische Klassifizierung von Tumorsubtypen knüpft sich die Hoffnung für eine gezielte Behandlung.
Mit den wachsenden Möglichkeiten in der molekulargenetischen Diagnostik und dem Wissen um genetische Veranlagungen erhöht sich auch die Verantwortung des Einzelnen und der Gesellschaft im Umgang mit diesen Daten. Hervorzuheben für die genetische Diagnostik sind drei ethische Grundprinzipien: 1. Freiwilligkeit, 2. umfassende Aufklärung und 3. Datenschutz. Besondere Bedeutung hat die Privatsphäre des Individuums und dessen Recht auf Nicht-Wissen sowie ein Ausschluss von Minderjährigen bei Gentests, wenn deren Resultate keine therapeutischen Konsequenzen haben. Die Mitteilung der Ergebnisse muss von einem genetischen Beratungsgespräch begleitet sein, das den Ratsuchenden und Patienten Erläuterungen und Hilfestellungen anbietet. Solche Beratungsgespräche sollten ausschliesslich von eigens dafür ausgebildeten Spezialisten erfolgen.
Prof. Wolfgang Berger
University of Zurich Medical School
Institute of Medical Genetics
Division of Medical Molecular Genetics and Gene Diagnostics
Schorenstrasse 16
CH-8603 Schwerzenbach
Switzerland
Phone: +41 (0)1 655 70 30
Fax: +41 (0)1 655 72 13
Email:
berger@medgen.unizh.ch
Degrees
M.Sc. in Biology (1983), University Greifswald, Germany
Ph.D. in Life Sciences (1989), Humboldt-University, Berlin, Germany
Venia legendi (1999), Medical Faculty (Charité), Humboldt-University Berlin, Germany
Positions
09/83 - 01/87 Graduate student, Central Institute for Molecular Biology, Academy of Sciences, Berlin-Buch, Germany
02/87 - 08/90 Postdoctoral fellow, Institute for Medical Genetics, Humboldt-University, Berlin, Germany
09/90 - 07/95 Postdoctoral fellow, Department of Human Genetics, University Hospital Nijmegen, The Netherlands
08/95 - 12/00 Group leader position (Assistant Professor), Max Planck Institute for Molecular Genetics, Berlin, Germany
01/01 - 04/02 C3 position (Associate Professor), Max Planck Institute for Molecular Genetics, Dept. Ropers, Berlin, Germany
05/02 - Full Professor and Chair, Division of Medical Molecular Genetics and Gene Diagnostics, Faculty of Medicine, University of Zurich, Switzerland
Memberships in Professional Societies
American Society of Human Genetics (ASHG)
Association for Research in Vision and Ophthalmology (ARVO)
Swiss Society of Medical Genetics (SGMG)
Award
1996 Research Award of the «Deutsche Retinitis Pigmentosa Vereinigung (DRPV) e.V. und der RP Vereinigung der Schweiz»
3. Der Einfluss unserer Gene auf Gesundheit, Krankheit und Therapie
Prof. Dr. med. Klaus Lindpaintner, Direktor und Vizepräsident von Roche Genetics, Direktor des Roche Center for Medical Genomics, F. Hoffmann-La Roche AG, Basel
Aller Ausdruck des Lebens, und damit auch Krankheit und Gesundheit, steht im Spannungsfeld zweier Einflüsse: jenen, die von aussen kommen, und jenen, die von innerhalb einwirken – in anderen Worten, von Umwelt und Erbgut. Davon gibt es keine Ausnahme; es ist also damit gegeben, dass jede Krankheit sowohl von externen, als auch von ererbten Faktoren beeinflusst oder bestimmt wird. Allerdings ist das Spektrum sehr breit, und was wir landläufig als «Erbkrankheiten» bezeichnen, sind Erkrankungen, bei denen genetische Faktoren sehr deutlich im Vordergrund stehen und äussere Faktoren nur in relativ geringem Mass den Krankheitsverlauf beeinflussen. Auf der anderen Seite ist ebenfalls klar, dass selbst bei jenen Erkrankungen, bei denen die Rolle von Umweltfaktoren sehr klar ist, erbliche Anlagen durchaus den Verlauf dieser Erkrankungen beeinflussen können.
Sosehr also prinzipiell alle Krankheiten Teil dieses einheitlichen Spektrums sind, so erscheint es zweckmässig, eine Unterscheidung zwischen den «klassischen Erbkrankheiten» und jenen Erkrankungen zu machen, die man heute gemeinhin als «häufige, komplexe Erkrankungen» (auf englisch «common, complex diseases») bezeichnet.
In ersteren – Beispiele sind die Mukoviszidose, die Bluterkrankheit, oder der erbliche Veitstanz – bestimmt die Variation (oder Mutation) eines Genes mit einem sehr hohen (praktisch 100%igen) Durchdringungsgrad das Schicksal der Betroffenen; das Vorhandensein der Mutation führt zwangsläufig zum Ausbruch der Krankheit (die allerdings durchaus behandelbar sein kann, wie etwa heutzutage die Bluterkrankheit). Diese Erkrankungen, die zwar auf Grund ihrer Unausweichlichkeit das Leben der Betroffenen und ihrer Familien in hohem Masse bestimmen und überschatten, sind allerdings sehr selten. Ohne zynisch sein zu wollen, muss man zugeben, dass sie daher die Volksgesundheit und das öffentliche Gesundheitswesen sowie die damit verbundenen insgesamten Ausgaben nur marginal betreffen.
Im Gegensatz dazu wird bei weitem der grösste Teil der Gesundheitsausgaben von den «häufigen, komplexen Erkrankungen» (Beispiele sind Arthritis, Altersdiabetes, Herz-Kreislauferkrankungen, und die meisten Krebsarten) beansprucht, und die Zahl der an diesen Erkrankungen Leidenden ist unverhältnismässig grösser. In der Tat, wir alle sind entweder direkt von einer dieser Erkrankungen betroffen, oder haben Verwandte oder Bekannte, die an einer dieser Krankheiten leiden. Diese Erkrankungen sind «multifaktoriell» – es gibt nicht, wie bei den klassischen Erbkrankheiten, einen hauptverantwortlichen Auslöser, sondern deren mehrere in jedem Betroffenen. Dabei spielen sowohl die häufig bereits wohlbekannten Umweltfaktoren (die oft als «Lebensstil» umschrieben werden, also z.B. Ernährungsgewohnheiten, Ausmass körperlicher Ertüchtigung usw.), als auch Erbanlagen eine Rolle. Letztere tragen als «Veranlagungen» oder «Neigungen» zur Wahrscheinlichkeit, an einem bestimmten Leiden zu erkranken, bei, bestimmen aber durchaus nicht selbst über Ausbruch der Krankheit.
Das insgesamte Krankheitsrisiko setzt sich bei diesen Erkrankungen also – sehr komplex – aus einer Anzahl von äusseren Einwirkungen und einer Reihe von ererbten Anlagen zusammen, die jeweils für sich das Krankheitsrisiko erhöhen oder verringern können. So senken eine ausgewogene, fettarme Ernährung und regelmässige körperliche Ertüchtigung zwar das Herzinfarktrisiko, gleichzeitiges Rauchen wird aber zumindest zum Teil diesen vorteilhaften Effekt wieder zunichte machen. Dennoch wird das Krankheitsrisiko bei diesem Patienten geringer sein als beim Raucher, der gleichzeitig keine Bewegung hat, und sich cholesterinreich ernährt. Gleichermassen kennen wir heute Genvarianten, welche die Anfälligkeit – verglichen mit dem Durchschnittsrisiko – erhöhen und solche, die sie verringern – auch hier wird letztendlich die Kombination, bzw. die Balance von «vorteilhaften» und «nachteiligen» Genvarianten das insgesamte «genetische Risikoprofil» bestimmen. Ein nachteiliges Erb-Riskoprofil mag durchaus durch entsprechend gesundheitsbewussten Lebensstil wieder auf das Durchschnittsniveau normalisierbar sein, während bei entsprechend vorteilhaftem genetischen Risikoprofil selbst gewisse gesundheitsabträgliche Lebensweisen dennoch toleriert sein mögen, ohne das Krankheitsrisiko über das des Durchschnittes zu erhöhen (allerdings würde in diesem Fall ein gesunder Lebenswandel das Risiko unterhalb des durchschnittlichen senken!).
Nachdem bei diesen häufigen, komplexen Erkrankungen also jeweils mehrere Umwelt- und mehrere Erb-Faktoren zusammenspielen, dürfen wir erwarten, dass das Teilrisiko, welches jeder dieser Faktoren einbringt, relativ gering ist. Man geht heute davon aus, dass bei diesen Erkrankungen der Effekt einer einzelnen Genvariante das Krankheitsrisiko um das eineinhalb- bis fünffache erhöht – verglichen mit einer zehnfachen Risikoerhöhung durch Rauchen für Lungenkrebs ist das eher bescheiden. Dies hat drei wichtige Konsequenzen: Einerseits wird es von der Seite der Forschung her schwierig sowie zeit- und kostenaufwändig sein, diese Faktoren, die – jeder für sich – nur recht mässig bedeutsam sind, zu finden; zweitens wird es nur für jene Minderzahl dieser Faktoren, die ein eher höheres Risiko vermitteln, vernünftig und gesundheitspolitisch und volkswirtschaftlich durchführbar sein, entsprechende therapeutische bzw. präventive Konsequenzen zu ziehen; und drittens gibt es bei dieser Sachlage keinerlei Ursache, aufgrund dieser Faktoren in irgendwie gearteter Weise zu diskriminieren oder zu stigmatisieren – abgesehen davon, dass es der demokratischen Willensbildung obliegt, ein derartiges Vorgehen gegen jene Mitbürger, die vom Schicksal benachteiligt wurden, im Sinne des Solidaritätsprinzips gesetzlich zu regeln.
Zusammenfassend ist festzustellen, dass in der Mehrzahl der volksgesundheitlich wichtigen Erkrankungen Erbfaktoren durchaus eine wichtige Rolle spielen, die jedoch sehr komplex, und –verglichen mit den klassischen Erbkrankheiten – durchaus bescheiden ist. Während biomedizinischer Fortschritt ohne Augenmerk auf diese genetischen Komponenten heute bereits nicht mehr vorstellbar ist, so ist es wichtig, sich realistisch darauf einzustellen, dass seine praktischen Auswirkungen auf das Gesundheitswesen eher schrittweise und evolutionär, als – wie so oft fälschlich vermittelt wird – revolutionär sein werden, und dass diese Erkenntnisse auch durchaus nicht alle Krankheiten gleich stark betreffen werden. Daher besteht auch keinerlei Grund, Daten, die erbliche Anlagen für häufige, komplexe Erkrankungen betreffen, anders als alle anderen persönlichen medizinischen Daten zu behandeln. Alle sollten dem Datenschutz in gleicher Weise unterliegen, und alle sollten nur zum Wohle, aber nicht zum Nachteil der Person verwendet werden dürfen.
Prof. Klaus Lindpaintner, MD, MPH
VP Research; Head, Roche Genetics;
Head, Roche Center for Medical Genomics
F. Hoffmann-La Roche AG
Bau 93/534
CH-4070 Basel
Switzerland
Phone: +41 (0)61 688 02 54
Fax: +41 (0)61 688 19 29
Email:
klaus.lindpaintner@roche.com
Curriculum vitae
A native of Innsbruck, Austria, he graduated from the University of Innsbruck Medical School with a degree in Medicine and from Harvard University with a degree in Public Health. He pursued postgraduate training and specialization in Internal Medicine, Cardiology, and Genetics in the United States and Germany and holds board certifications of these specialties. He practiced cardiology and pursued research in the area of cardiovascular disease genetics and genetic epidemiology, most recently as an Associate Professor of Medicine at Harvard Medical School in Boston, Massachusetts. He joined Roche Basel in 1997 as Head of Preclinical Research in Cardiovascular Diseases. Since 1998, he has been VP of Research and Director of Roche Genetics, coordinating the company’s efforts and activities in genomics, genetics, and proteomics. He has co-authored more than 100 original scientific papers, holds adjunct and honorary professorships at Harvard University in Boston and University of London, and serves on the editorial board of several scientific journals. Klaus Lindpaintner lives near Basel, Switzerland; he is married to an internist, and has two daughters.
4. Genetische Untersuchungen in der medizinischen Praxis am Beispiel der Kinderheilkunde
Prof. Dr. med. Primus E. Mullis, Abteilungsleiter Pädiatrische Endokrinologie, Diabetologie und Stoffwechsel, Medizinische Universitäts-Kinderklinik, Inselspital, Bern
In den letzten 20 Jahren sind mehr als zehn Medizinnobelpreise für Genetik, genetische Molekular-biologie oder Gentechnologie verliehen worden. Dies belegt die immense Bedeutung dieser Forschungsrichtung für Biologie und Medizin. So ist leicht einzusehen, dass folglich die Gendiagnostik auf verschiedenen Ebenen (Abklärung prä- & postnatal, Therapieformen) auch für die Kinder- und Jugendmedizin eine wachsende Bedeutung bekommen hat.
Zuerst mag es einfach um die Abklärung eines entsprechenden Grundleidens gehen, die dann anschliessend die folgerichtige Therapie ermöglicht. Das heisst aber keineswegs, dass die Klinik - der Kontakt zum kranken Kind - der molekularen Technik Platz gemacht hat oder gar durch sie ersetzt werden soll. Keineswegs, denn die grundlegende Erkenntnis und klare klinische Diagnostik stellt die Basis einer sinnvollen weiterführenden Abklärung dar (z.B.: Rogers-Syndrom; thiamine-responsive-anaemia with diabetes and deafness; OMIM: 24927). Es steht somit nicht das «Entweder/Oder» zur Diskussion, sondern das Ergänzende und weiterführend Klärende.
Steht die Diagnose fest, kommen heute immer mehr gentechnologisch hergestellte Medikamente zum therapeutischen Einsatz. Ich möchte hier nur kurz das Insulin, das Wachstumshormon und das Erythropoietin erwähnen. Medikamente, die schon längst als etabliert und unersetzbar gelten, dies nicht nur im Doping innerhalb des Spitzensportes.
In der Vergangenheit hatten ratsuchende Eltern mit einem hohen Risiko für eine schwere Erbkrankheit oft die Entscheidung zu treffen, entweder das Risiko ein krankes Kind zu bekommen auf sich zu nehmen, oder auf eigene Kinder zu verzichten. Eine schwierige und oft überfordernde Aufgabe für ein junges Paar! Heute ist es möglich geworden, eine wachsende Anzahl von genetisch verursachten Erkrankungen pränatal zu erkennen, und möglicherweise gar eine Therapie «in utero» anzubieten (Datenbanken: OMIM; EUROCAT). Daher ist vor allem in der Pädiatrie die enge Zusammenarbeit mit einem Beraterteam der medizinischen Genetik äusserst wichtig. Ethische Grundsätze sind dabei immer zu befolgen, und der Mensch sowie das Leben an sich sind in den Mittelpunkt zu stellen. Es ist klar hervorzuheben, dass das primäre Ziel einer pränatalen Diagnostik nicht zwangsläufig der Schwangerschaftsabbruch sein kann. Vielmehr sind die Beratung und Aufklärung in das Zentrum zu rücken, wobei Erläuterungen von Techniken und Sicherheit der Methoden nicht fehlen dürfen.
Nicht unerwähnt darf die Gentherapie bleiben. Die somatische Gentherapie ist ein medizinisches Behandlungsverfahren, bei dem gestörte Funktionen menschlicher Körperzellen mit Hilfe gentechnologischer Methoden korrigiert, substituiert oder neue Eigenschaften hinzugefügt werden. Von dieser somatischen Gentherapie ist die Keimbahn-Gentherapie zu unterscheiden. Diese Therapie betrifft nicht nur das entsprechende Individuum, sondern auch dessen Nachkommen. Prinzipiell ist die Gentherapie aufgrund ihres kausalen Behandlungscharakters die konsequente Weiterentwicklung jeder Therapie von Krankheiten mit einer genetischen Komponente (z.B. Cystische Fibrose). Allerdings gilt es hier besonders die ethischen Grundsätze zu beachten.
Zusammenfassung
Die medizinische Genetik mit all den molekularen Methoden ist aus der Kinderheilkunde nicht mehr wegzudenken. Die pränatale Diagnostik hat ihren festen Stellenwert bekommen, oft ist heute eine Therapie «in utero» möglich (z.B. adrenogenitales Syndrom). Später kann die Genanalyse, basierend auf einer sorgfältigen Klinik, die Diagnostik unterstützen und die entsprechende Therapie optimieren. Eine Therapie, die wiederum immer häufiger auf gentechnologisch hergestellten Medikamenten beruht.
Literatur
Prof. Primus E. Mullis
Division for Pardiatric Endocrinology, Diabetology and Metabolim
University Children's Hospital
Inselspital
CH-3010 Berne
Switzerland
Phone: +41 (0)31 632 95 52
Fax: +41 (0)31 632 95 50
Email:
primus.mullis@insel.ch
Education
1967 - 74 Gymnasium Disentis: Matura 1974 (Type A, Greek and Latin)
1974 - 80 Medical School: Universities of Fribourg, Berne, Vienna (Austria)
1981 Doctor in medicine, Medical School, University of Berne
Postdoctoral Training
1981 - 82 Clinical Fellow, Division of Anaesthesiology, Kantonsspital Chur (Dr. D. Bernhardt)
1983 - 85 Clinical Fellow in Paediatrics, Children’s Hospital, Lucerne (Prof. O. Tönz)
1986 Clinical and Research Fellow in Paediatric Endocrinology and Metabolism, University Children’s Hospital, University of Bern (Prof. E. Gugler; Prof. K. Zuppinger, Prof. U. Wiesmann)
1987 Senior Registrar (Endocrinology and Metabolism) at the University Children’s Hospital, Bern
1988 - 90 Research Fellow for Medical Molecular Biology and Paediatric Endocrinology at The University College and Middlesex Medical School of Medicine, London
Head of the Department of Molecular Biology: Prof. D. Latchman, Ph.D. Head of the Department of Endocrinology: Prof. C.G.D. Brook, M.D.
1989 - 90 Honorary Senior Registrar (Endocrinology and Metabolism) at the John Radcliffe Hospital, University of Oxford, Honorary Research Fellow in Metabolism at the University of Oxford, England.
Positions
1991 - 92 Senior Registrar, Division of Paediatric Endocrinology and Diabetology, University Children’s Hospital Bern
1993 - 96 Head of the Division (ad interim) of Paediatric Endocrinology and Diabetology, University Children’s Hospital Bern
1997 - 99 «Leitender Arzt» of Paediatric Endocrinology and Diabetology, University Children’s Hospital Bern
2000 - Abteilungsleiter of Paediatric Endocrinology, Diabetology and Metabolism, University Children’s Hospital Bern
Professional and Academic Appointments
1987 Swiss Board of Paediatrics (FMH)
1991 Swiss Board of Paediatric Endocrinology and Diabetology (FMH)
1992 «Privat-Dozent» of Paediatrics, University of Bern
1997 Professor of Paediatrics and Paediatric Endocrinology, University of Bern.
Awards and Honours
1991 Nestlé-Investigator Award, Bern (November, 1991)
1992 Investigator Award of the German Society for Paediatrics, Göttingen (February, 1992)
1997 Fanconi-Award of the Swiss Society for Paediatrics, Geneva (June, 1997)
1998 Cloëtta-Preis (November 1998, Universität Zürich)
5. Gendiagnostik als Herausforderung für Individuum und Gesellschaft
Dr. theol. Andrea Arz de Falco, Leiterin des Bereichs Ethik, Bundesamt für Gesundheit, Bern
Noch vor wenigen Jahren galt die Genomanalyse als das Stiefkind in der Diskussion um die Gentechnologie. Neben der Angst vor gentechnisch hergestellten Monstern, Supermenschen und hochpathogenen Mikroorganismen, schienen die Probleme der Genomanalyse wenn auch nicht unbedeutend, so doch abschätz- und kontrollierbar zu sein. Diese Einstellung hat sich gewandelt. Heute gilt die Genomanalyse nicht zu unrecht als das sozial bedenklichste Thema. Stichworte in diesem Zusammenhang sind u.a.: der gläserne Mensch, Eugenik, vorgeburtliche Selektion, Stigmatisierung und Diskriminierung aufgrund des Erbgutes.
Leitend für die Beurteilung einzelner Anwendungsfelder ist die Einsicht, dass es kein Zurück mehr hinter den medizinischen Fortschritt gibt, ja, dass dieses Zurück auch gar nicht wünsch- und verantwortbar ist. Trotz möglicher Missbräuche gehören positiv zu bewertende, sinnvolle Anwendungen zum Repertoire der Genomanalyse. Die Ambivalenz des medizinisch-technischen Fortschrittes besteht in der Erweiterung der Handlungsmöglichkeiten, einem Mehr an (Wahl-)Freiheit, aber auch einem Mehr an Verantwortung und einem Zwang zur Entscheidung.
Grundsätzlich muss sich jede ethische Beurteilung Rechenschaft darüber ablegen, welche Nah- und Fernziele verfolgt werden, welche Folgen individueller und gesellschaftlicher Art zu erwarten sind, welche Mittel und Wege zur Erreichung der einzelnen Ziele eingesetzt werden können, und ob die Verantwortung für nachfolgende Generationen wahrgenommen wird. Das zentrale Gebot der Nicht-Diskriminierung aufgrund des Erbgutes basiert wesentlich auf der Einsicht, dass die genetische Ausstattung des Einzelnen nicht eine Frage von Verdienst oder Schuld ist.
Die Genomanalyse verschafft – auch ausserhalb eines reduktionistisch-biologischen Menschenbildes – nicht nur Einblick in den Bauplan der Gattung, sie bildet zugleich die Grundlage des Verständnisses zahlreicher individueller Eigenschaften. Das Wissen um Prädispositionen von möglichen Gesundheitsrisiken ist problematisch und wird Individuen und Gesellschaft auf jeden Fall zur Übernahme von mehr Verantwortung im Sinne von Krankheitsprävention zwingen. Hierin sind Chancen und Risiken zugleich erkennbar.
Im Bereich der postnatalen Genomanalysen setzt jede Untersuchung einen «informed consent» nach einer umfassenden Aufklärung voraus. Für die präsymptomatische oder prädiktive Medizin stellt sich die Frage, wieviel Wissen um unsere Veranlagungen und unsere zukünftige Gesundheit sinnvoll, lebbar und in konstruktiver Weise umsetzbar ist (Recht auf Nicht-Wissen versus Anspruch «Kenne deine Gene»).
Die Pränataldiagnostik steht im Zusammenhang mit dem sogenannten «selektiven» Schwangerschaftsabbruch. Wo ist die Grenze zu ziehen zwischen der «Tyrannei der Konformität», die keinerlei Abweichungen von einem fiktiven Normalstandard mehr duldet und der – vielleicht legitimen – Vermeidung von Krankheiten und Behinderungen? Die Gefahr einer schleichenden Eugenik liegt darin, dass das, was technisch möglich ist, sozial erwartbar wird. Korrektive wie Integrations- und Unterstützungsangebote haben Alternativen zur Selektion bereitzustellen.
Dr. Andrea Arz de Falco
Interdisziplinäres Institut für Ethik und Menschenrechte
Universität Freiburg
Rue St-Michel 6
CH-1700 Freiburg
Tel.: +41 (0)26 300 74 25
Fax: +41 (0)26 300 97 50
E-Mail:
andrea.arzdefalco@unifr.ch
Ausbildung und Tätigkeit
1982 - 87 Studium der Theologie und Biologie an der Universität Fribourg
1987 - 92 Sachbearbeiterin der Arbeitsgruppe Bioethik der Schweizerischen Nationalkommis-sion «Justita et Pax», Publikationen zur Reproduktionsmedizin und zur Gentechnologie
1988 - 93 Wissenschaftliche Mitarbeiterin am Institut für Moraltheologie der Universität Fribourg unter der Leitung von Prof. A. Holderegger
1993 - 98 Assistentin (50%) am Institut für Moraltheologie der Universität Fribourg
1995 / 96 Nationalfonds-Stipendium: Forschungsaufenthalt in Freiburg i.Br. am Institut für Humangenetik und Anthropologie (Prof. Dr. med. G. Wolff)
1996 Promotion. Doktoratsarbeit: «Töten als Anmassung – Lebenlassen als Zumutung. Die kontroverse Diskussion um Ziele und Konsequenzen der Pränataldiagnostik»
1998 Oberassistentin am «Interdisziplinären Institut für Ethik und Menschenrechte» (durch das Rektorat der Uni Fribourg finanzierte Forschungsförderungsstelle)
2000 Projektleiterin eines interdisziplinären NF-Projekts im Rahmen des Nationalen Forschungsprogrammes NFP 46 (Transplantate/Implantate): «Xenotransplantation. An Ethical Evaluation Giving Special Consideration to Animal Ethical Aspects» (in Zusammenarbeit mit Prof. P. Aebischer, EPF Lausanne, Prof. K. Bürki, Universität Zürich, Prof. A. Holderegger, Fribourg)
Ab 1.11.2002 Leitern des Bereichs Ethik im Bundesamt für Gesundheit, Bern
Kommissions- und Öffentlichkeitsarbeit
seit 1987 zahlreiche Publikationen, Lehrveranstaltungen, Vorträge und Interviews zu medizin- und bioethischen Themen
1995 - 98 Mitglied der Nationalen Expertenkommission «Genomanalyse» Mitglied der Schweizerischen Gesellschaft für Biomedizinische Ethik (SGBE)
1997 / 98 Mitglied der Begleitgruppe zum Projekt «somatische Gentherapie» der Abteilung TA des Schweizerischen Wissenschaftsrats
1998 Mitglied der Nationalen Expertenkommission «DNA-Profil-Datenbank» seit 1998 Präsidentin der Eidgenössischen Ethikkommission für die Gentechnik im ausserhumanen Bereich
1999 - 2000 Präsidentin der Begleitgruppe zum Publiforum «Transplantationsmedizin» (Schweizerischer Wissenschaftsrat, Nationalfonds, Bundesamt für Gesundheit)
seit 2001 Mitglied der Nationalen Ethikkommission für den Bereich der Humanmedizin
6. Auf dem Weg zu gesetzlichen Leitplanken
Prof. Dr. iur. Heinz Hausheer, Ordinarius für Privatrecht, Mit-Direktor des Zivilistischen Seminars der Universität Bern
Genetische Untersuchungen tragen zur Diagnostik, zur Prävention und zur Therapie bisher unheilbarer Krankheiten bei. Sie ermöglichen es zudem, Krankheitsveranlagungen vor dem Auftreten klinischer Symptome (präsymptomatisch) zu entdecken und werfen damit heikle ethische, psychische und soziale Fragen auf.
Dem Verfassungsauftrag entsprechend bezweckt der Gesetzesentwurf die klare und umfassende Regelung der Voraussetzungen für Untersuchungen des menschlichen Erbgutes, den Schutz der Menschenwürde und der Persönlichkeit, das Verbot missbräuchlicher genetischer Untersuchungen, und die Sicherung der Qualität der Untersuchungen. Damit geht er grundsätzlich von der Zulässigkeit genetischer Untersuchungen (unter bestimmten, im Gesetz genannten Voraussetzungen) und nicht von einem Verbot mit Erlaubnisvorbehalt aus.
Der Gesetzesentwurf betrifft grundsätzlich abschliessend den Medizinal-, den Arbeits-, den Versicherungs- und den Haftpflichtbereich sowie DNA-Profile zur Klärung der Abstammung oder zur Identifizierung und äussert sich zu allgemeinen Fragen und zur Qualitätssicherung. Zum Medizinalbereich gehören auch die pränatale Diagnostik und die Reihenuntersuchungen. Erfasst sind weiter die Aufbewahrung und Weiterverwendung biologischer Proben sowie die Mitteilung und Verwendung genetischer Daten.
Da genetische Untersuchungen einen Anwendungsbereich der Biologie betreffen, der einem raschen Wandel unterworfen ist, hat man versucht, den Gesetzesentwurf möglichst offen zu formulieren, damit auch zukünftige Entwicklungen miteinbezogen werden können (vgl. Art. 3 lit. a GUMG: Es werden nicht nur zytogenetische und molekulargenetische, sondern auch weitere Laboruntersuchungen, die unmittelbar darauf abzielen, Informationen über das Erbgut zu erhalten unter den Begriff «genetische Untersuchungen» subsumiert).
Gemäss den allgemeinen Bestimmungen des Gesetzesentwurfes ist die Diskriminierung einer Person wegen ihres Erbgutes unzulässig. Weiter bedürfen genetische Untersuchungen der Zustimmung der betroffenen Person oder bei deren Urteilsunfähigkeit ihres gesetzlichen Vertreters. Vorbehalten bleiben die in dem Gesetzesentwurf vorgesehenen Ausnahmen. Jedermann hat das Recht, die Kenntnisnahme von Informationen über sein Erbgut zu verweigern. Genetische Daten unterstehen sodann dem Berufsgeheimnis sowie den Datenschutzbestimmungen des Bundes und der Kantone.
Angesichts der Komplexität genetischer Untersuchungen und der Schwierigkeiten bei der Interpretation ihrer Ergebnisse legt der Gesetzesentwurf grosses Gewicht auf die Qualitätssicherung: So sollen genetische Untersuchungen nur von Ärztinnen und Ärzten veranlasst werden können. Genetische In-Vitro-Diagnostika dürfen nicht auf dem freien Markt vertrieben werden. Laboratorien, die genetische Untersuchungen (bzw. Reihenuntersuchungen) durchführen, benötigen die Bewilligung einer Bundesstelle. Präsymptomatische und pränatale genetische Untersuchungen sowie Untersuchungen zur Familienplanung verlangen nach besonderen Schutzvorkehrungen: Sie müssen insbesondere von einer ganzheitlichen genetischen Beratung begleitet sein (die Kantone werden mit der Einrichtung entsprechender Informationsstellen beauftragt) und dürfen nur von Ärztinnen und Ärzten angeordnet werden, die über eine entsprechende Weiterbildung verfügen. Schliesslich sieht der Gesetzesentwurf vor, dass der Bundesrat mit Rücksicht auf die schnelle Entwicklung der Genetik eine eidgenössische Kommission für genetische Untersuchungen beim Menschen einsetzt. Dieses Gremium hat namentlich die Aufgabe, Massstäbe für die Qualitätskontrolle genetischer Untersuchungen im Hinblick auf die Bewilligungserteilung zu erarbeiten, die wissenschaftliche und praktische Entwicklung der genetischen Untersuchungen zu verfolgen, Empfehlungen dazu abzugeben und Lücken in der Gesetzgebung aufzuzeigen.
Genetische Untersuchungen im Medizinalbereich (einschliesslich pränatale Untersuchungen und Reihenuntersuchungen) müssen einem vorbeugenden oder therapeutischen Zweck oder als Grundlage für die Lebensgestaltung oder die Familienplanung dienen. Pränatale Untersuchungen dürfen nicht darauf abzielen, Eigenschaften des ungeborenen Kindes zu ermitteln, welche die Gesundheit nicht direkt beeinträchtigen. Ferner sind Untersuchungen zur Feststellung des Geschlechts des Kindes nur aus medizinischen Gründen zulässig. Der Gesetzesentwurf verbietet somit die Selektion von «Kindern nach Mass».
Bei der Begründung und während der Dauer eines Arbeitsverhältnisses dürfen weder präsymptomatische Untersuchungen verlangt noch genetische Daten verwertet werden, die aus früheren genetischen Untersuchungen zu medizinischen Zwecken stammen. Ausnahmen sind namentlich vorgesehen, wenn der nicht anders zu sichernde Arbeitsplatz mit der Gefahr einer Berufskrankheit, einer schweren Umweltschädigung oder mit schwerwiegenden Unfall- oder Gesundheitsgefahren für Dritte verbunden ist.
Ganz ausgeschlossen sind präsymptomatische Untersuchungen oder die Offenlegung oder Verwertung von Ergebnissen aus früheren präsymptomatischen oder pränatalen Untersuchungen zur Schadensberechnung oder Schadenersatzbemessung (Haftpflichtbereich). Für die Schadensberechnung oder Schadenersatzbemessung dürfen hingegen genetische Untersuchungen zur Feststellung einer bestehenden Krankheit mit ausdrücklicher Zustimmung der betroffenen Person oder auf Anordnung des Gerichts hin durchgeführt werden.
Versicherungen (namentlich Sozialversicherungen und die berufliche Vorsorge) dürfen von der antragstellenden Person weder eine genetische Untersuchung noch die Offenlegung früherer präsymptomatischer oder pränataler Untersuchungen verlangen oder verwerten. Selbst der antragstellenden Person ist es untersagt, der Versicherung Ergebnisse aus früheren präsymptomatischen oder pränatalen Untersuchungen mitzuteilen, es sei denn, dies diene der Darlegung, dass sie zu Unrecht in eine Gruppe mit erhöhtem Risiko eingereiht worden ist. Im Bereich der nicht-obligatorischen Versicherungsarten (Privatversicherungsbereich) ist die Nachfrage nach den Ergebnissen früherer präsymptomatischer Untersuchungen zulässig, wenn sie zuverlässige und aussagekräftige Resultate geliefert haben, die für die Prämienberechnung relevant sind. Allerdings ist zugunsten der Versicherungsnehmer mit schlechten Risiken vorgesehen, dass für Lebensversicherungen mit einer Versicherungssumme bis zu CHF 400'000.-- und bei freiwilligen Invaliditätsversicherungen mit einer Jahresrente von höchstens CHF 40'000.-- ein Nachforschungsverbot gilt.
Der Gesetzesentwurf regelt weiter die Erstellung von DNA-Profilen zur Klärung der Abstammung und Identifikation in Zivil- und Verwaltungsverfahren, aber auch auf Initiative einer Privatperson ohne dass eine Behörde dies anordnet. Dabei ist zu beachten, dass ausserhalb des behördlichen Verfahrens die schriftliche Zustimmung der betroffenen Person vorliegen und eine schriftliche Aufklärung (Abgabe Informationsblatt) über die Auswirkungen erfolgen muss. Bei pränatalen Vaterschaftsabklärungen muss ferner zuvor ein eingehendes zu dokumentierendes Beratungsgespräch mit der schwangeren Frau durchgeführt werden. Unter welchen Voraussetzungen ein DNA-Profil zu strafrechtlichen Zwecken und zur Identifizierung unbekannter und vermisster Personen erstellt werden kann, wird durch das DNA-Profil-Gesetz geregelt. Dieses wird z.Z. im Parlament beraten.
Schliesslich sind zur Durchsetzung des Rechts Strafbestimmungen vorgesehen.
Prof. Dr. Heinz Hausheer
Zivilistisches Seminar
Abteilung Prof. Hausheer
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E-Mail:
heinz.hausheer@ziv.unibe.ch
Gymnasium
Maturität: Typus A, Stiftsschule Engelberg
Universitätsstudien
1963 Universität Bern, Abschluss mit Fürsprecherpatent
1965 Doktorat
Auslandaufenthalte
1963 Londoner Anwaltsfirma
1963 / 64 University of Chicago, Abschluss mit MCL
1967 / 68 Max Planck-Institut für ausländisches und internationales Privatrecht in Hamburg
Richtertätigkeit
1969 / 70 Erstinstanzlicher Zivilrichter in Thun
1981 - 90 Richter am schweizerischen Bundesgericht
ab 1984 bzw. 1992 - 2000 Richter und Präsident des Militärkassationsgerichtes
Universitätstätigkeit
1965 - 67 Assistenz bei Prof. Merz, Universität Bern,
1969 / 70 Chargé de Cours Universität Genf
1970 bzw. Habilitation und Oberassistenz Universität Bern
ab 1970 - 74
ab 1974 - 81 Extraordinariat Universität Bern (halbamtlich)
ab 1990 Ordinariat Universität Bern
2000 - 02 Dekan
weitere berufliche Tätigkeiten
1974 - 81 Bundesamt für Justiz in Bern, Vizedirektor für schweizerisches und internationales Privatrecht
1976 - 92 Mitglied des Forschungsrates des schweizerischen Nationalfonds
© 2009
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Letzte Änderung: 2005-11-15 00:00:00
