Jeudi 31 octobre 2002, de 09.30 à env. 13.00 heures
Kornhausforum, «Mediensaal», Kornhausplatz 18, Berne
1. Bref résumé
La découverte du fait que les caractéristiques génétiques jouent un rôle dans presque toutes les maladies a bouleversé l'approche de la médecine humaine au cours des dernières décennies. Depuis lors, les maladies héréditaires monogéniques rares, comme l'hémophilie, ne sont plus les seules à retenir l'attention des médecins généticiens. Tout processus pathologique peut aujourd'hui être considéré comme la combinaison complexe de différents facteurs génétiques et environnementaux. L'éventail des applications de l'analyse génétique est immense. Mais parallèlement, les tests génétiques posent de nouvelles questions éthiques qui peuvent rapidement s'avérer trop lourdes pour la société et l'individu, et susciter l'angoisse. L'individu doit, d'une part, avoir accès aux possibilités accrues qu'offre la lutte contre la maladie, mais, d'autre part, être protégé des abus. Dans le cadre du séminaire à l'intention des médias «L'analyse génétique en médecine humaine», des spécialistes éminents examinent les différents aspects de ce sujet complexe.
Les gènes au centre de la médecine (Pr Wolfgang Berger)
Le génome humain englobe entre 30 000 et 40 000 gènes. Pour environ un millier des quelque 6000 maladies monogéniques actuellement connues, les anomalies génétiques responsables (mutations) ont été identifiées. De vastes banques de données permettent d'ores et déjà de mener une recherche ciblée de variants d'ADN associés à des maladies, rencontrés dans le patrimoine génétique de patients. Combinées au développement de puces génétiques, ces banques élargissent ainsi de plus en plus les possibilités de diagnostic et de traitement. Après s'être concentrés au début sur les maladies héréditaires monogéniques relativement rares, les chercheurs mettent aujourd'hui de plus en plus l'accent sur la recherche des bases génétiques de maladies multifactorielles à l'origine desquelles on trouve, outre plusieurs facteurs génétiques, des facteurs environnementaux. Citons à cet égard des maladies de civilisation importantes, comme le cancer et les maladies cardio-vasculaires. A l'avenir, le diagnostic génétique apportera de surcroît une contribution essentielle au dépistage précoce de prédispositions, dépistage qui pourra non seulement aider les intéressés à prendre des décisions pour leur vie future, mais retentir aussi sur les possibilités thérapeutiques.
Caractéristiques génétiques et facteurs environnementaux – un équilibre délicat
(Pr Klaus Lindpaintner)
Le risque de développer une maladie multifactorielle résulte de l'association très complexe d'influences extérieures et d'une série de caractéristiques génétiques qui - chacune en soi – peuvent augmenter ou abaisser le risque de maladie par rapport à la moyenne. Selon la variante génétique, la sensibilité à telle ou telle maladie sera plus ou moins grande. C'est l'association ou l'équilibre de variantes génétiques «favorables» et de variantes «défavorables» qui va finalement influer sur le cours de la maladie, ce qui détermine un «profil de risque génétique» pour chaque individu. Le progrès biomédical ne peut d'ores et déjà plus être envisagé sans que l'on tienne compte de ces composantes génétiques. Les conséquences pratiques sur la santé publique seront toutefois plus progressives et évolutives que révolutionnaires, et ne concerneront pas de la même façon toutes les maladies.
Expérience tirée de la pratique médicale (Pr Primus E. Mullis)
En pédiatrie, on ne saurait plus ignorer désormais la génétique médicale et toutes ses méthodes moléculaires. Il s'agit tout d'abord de se concentrer sur des examens concernant l'identification d'une maladie de fond, lesquels – dans l'idéal – pourront permettre d'instaurer ensuite le traitement adapté. Les possibilités de traitement existantes ne sont pas remplacées, mais seront complétées et approfondies. Fondée sur un examen clinique attentif, l'analyse génétique peut venir appuyer le diagnostic et optimiser le traitement approprié. Il est aujourd'hui possible d'identifier au stade prénatal un nombre croissant de maladies d'origine génétique et de proposer même parfois un traitement «in utero». L'objectif premier d'un diagnostic prénatal ne doit toutefois pas être l'interruption de grossesse. Il convient de mettre au centre la fonction de conseil et d'information. Étant donné qu'elle s'attaque aux causes, la thérapie génique est en définitive l'aboutissement logique de tout traitement de maladies ayant une composante génétique.
Un défi pour l'individu et la société (Dr Andrea Arz de Falco)
Il y a quelques années encore, les problèmes de l'analyse génomique apparaissaient évaluables et contrôlables. Cette impression a désormais changé. Dans le contexte de mots clés, tels que l'Homme de verre, l'eugénisme, la sélection et la discrimination, le diagnostic génétique est considéré aujourd'hui comme la question sociale la plus problématique. Le progrès médical apporte certes, d'une part, un élargissement des possibilités d'action et une plus grande liberté de choix, mais aussi, d'autre part, un surplus de responsabilité et une obligation de prendre des décisions. A cet égard, on entrevoit aussi bien des perspectives positives que des risques.
Le danger d'un eugénisme rampant résultant d'une interruption de grossesse «sélective» réside dans le fait que ce qui est techniquement possible est aussi socialement prévisible. L'exigence centrale de la non-discrimination fondée sur le patrimoine génétique repose pour l'essentiel sur la prise de conscience du fait que les caractéristiques génétiques dont chaque individu est doté ne sont pas une question de mérite ni de culpabilité.
L'élaboration de lignes directrices juridiques (Pr Heinz Hausheer)
Conformément au mandat fixé par la Constitution fédérale, le projet relatif à la loi fédérale sur les analyses génétiques chez l'être humain vise à instaurer une réglementation claire et circonstanciée des conditions préalables à toute analyse du génome humain. La protection de la dignité et de la personnalité de l'être humain, l'interdiction des abus et la garantie de la qualité des examens sont les éléments centraux des efforts déployés à l'échelle législative. Le législateur part fondamentalement du principe du caractère licite des analyses génétiques – sous certaines réserves mentionnées dans la loi – et non d'une interdiction avec réserve d'autorisation. Le projet de loi concerne de manière égale les domaines de la médecine, du travail, de l'assurance, de la responsabilité civile et de la médecine légale, et s'exprime sur des questions d'ordre général ainsi que sur la garantie de la qualité. Aspect très important en l'occurrence: un conseil génétique non directif des personnes qui se soumettent à une analyse génétique. Étant donné que l'analyse génétique constitue un champ d'application de la biologie qui connaît une évolution rapide, on s'est efforcé de formuler le projet de loi de manière aussi souple que possible afin que les développements ultérieurs puissent être également pris en compte.
2. Apprendre à comprendre le génome humain
Prof. Dr. Wolfgang Berger, Leiter der Abteilung für Medizinische Molekulargenetik und Gendiagnostik, Institut für Medizinische Genetik, Universität Zürich
Le nombre de gènes présents dans le patrimoine génétique humain a été estimé entre 50 000 et 100 000. Or, les premiers résultats de l'analyse séquentielle de l'ADN donnent à penser que ce nombre est beaucoup plus réduit et qu'il se situe entre 30 000 et 40 000. Mais, comme on le sait aussi, un gène peut coder plusieurs produits géniques (protéines), lesquels – selon le principe des modules – se composent de différentes «cassettes» (exons). C'est ainsi que tous les exons d'un gène ne sont pas utilisés dans tous les tissus ni à tous les stades du développement, mais obéissent à un schéma d'utilisation programmé. Ces programmes sont également cryptés dans l'ADN.
Dans le catalogue des maladies héréditaires humaines monogéniques (MIM, «Mendelian Inheritance in Man»), on compte actuellement quelque 6000 entrées. Jusqu'à présent, les anomalies génétiques responsables (mutations) ont été élucidées pour environ un millier de ces maladies et syndromes. La fréquence des maladies monogéniques déclenchées par l'anomalie d'un seul gène est de 1% dans la population moyenne. L'identification de modifications (mutations) associées à ces maladies est fortement accélérée et simplifiée par la connaissance des séquences de gènes. De vastes banques de données, qui contiennent aussi bien des informations sur la localisation de la mutation responsable de la maladie que des gènes localisés dans ce segment du génome, permettent de mener une recherche ciblée en fonction de variants d'ADN associés à des maladies, présents dans le patrimoine génétique de patients. Alors que l'identification de telles mutations demandait plusieurs années voici encore une décennie, ce laps de temps a été ramené aujourd'hui à seulement quelques mois. Ce faisant, la séquence d'ADN livre des informations de détail importantes sur l'organisation et la structure de gènes isolés, base de la recherche de mutations. Au fur et à mesure que l'on identifie les anomalies géniques, les possibilités en matière de diagnostic génétique s'accroissent de plus en plus.
A l'heure qu'il est, ce sont surtout des maladies héréditaires monogéniques qui ont été identifiées. Nous attendons de l'étude de ces anomalies génétiques qu'elles donnent une forte impulsion à l'analyse des bases génétiques de maladies multifactorielles à l'origine desquelles on trouve plusieurs facteurs génétiques ainsi que des facteurs environnementaux. Citons à cet égard des maladies importantes, dites de civilisation, comme le cancer, le diabète, les maladies cardio-vasculaires, la sclérose en plaques, la démence, les troubles de la vue liés à l'âge ou encore l'asthme. A l'avenir, le diagnostic génétique apportera une contribution essentielle au dépistage précoce de prédispositions, dépistage qui – de son côté – pourra aider de manière décisive les intéressés à prendre des décisions pour leur vie future. Peut-être même pourra-t-il contribuer à déterminer le choix d'une intervention thérapeutique ciblée.
Sur le modèle du séquençage du génome humain, des projets d'étude de génomes ont aussi été lancés pour d'autres organismes dans le but d'acquérir une meilleure compréhension générale des processus biochimiques et de biologie cellulaire ainsi que de leur régulation. Citons entre autres les bactéries à l'origine de diverses maladies infectieuses, la levure de boulanger Saccharomyces cerevisiae, le nématode Caenorhabditis elegans ou la mouche du vinaigre Drosophila melanogaster. Ces représentants de différentes espèces jouent un rôle clé dans la recherche fondamentale biologique et génétique. Plusieurs de ces projets d'étude de génomes ont d'ores et déjà pu être menés à leur terme, et le nombre de gènes est connu. En revanche, l'identification de leurs fonctions et de leur interaction dans différents processus de la vie nous occupera encore durant des décennies. Le séquençage du génome est une condition essentielle à la compréhension des processus complexes du métabolisme et de la biologie du développement qui se déroulent dans un organisme. A l'heure actuelle, on déploie de gros efforts pour réaliser le séquençage complet du génome de la souris, modèle d'organisme important pour l'étude des mécanismes intervenant dans la pathogenèse de maladies humaines. Le séquençage de génomes entiers permet aussi pour la première fois de procéder à une comparaison systématique de gènes entre différentes espèces. La similitude de séquences d'ADN est considérée comme l'étalon servant à mesurer l'écart d'évolution existant entre les espèces et permet de faire des déductions sur leur importance fonctionnelle.
Dans le cadre de la recherche génomique, de nouveaux procédés révolutionnaires ont été élaborés pour analyser les processus évolutifs observés dans différents organismes et pour identifier des mutations pathologiques. Citons à cet égard le développement de microréseaux d'ADN (anglais: «microarrays»; également appelés puces génétiques), qui permettent d'analyser en parallèle des milliers de gènes dans le cadre d'une seule expérience. A cet effet, on applique et on lie des sondes génétiques au moyen de la robotique sur une surface de verre. Au cours des expériences suivantes, on peut déterminer et mesurer quel gène est actif à quel moment, autrement dit activé ou désactivé. De telles mesures de l'activité génique sont importantes pour l'étude des processus évolutifs. On peut ainsi élucider quels sont les gènes indispensables à l'élaboration et à la croissance de différents organes – le cœur, les reins ou l'œil, par exemple.
En outre, grâce à ce procédé, on peut déterminer des altérations pathologiques affectant des organes ou des cellules. C'est ainsi que des analyses réalisées au moyen de puces génétiques dans une forme de cancer de la peau (le mélanome malin) ont montré que certaines formes particulièrement agressives à fort pouvoir métastasiant pouvaient être distinguées d'autres sous-types à partir de l'activité de quelques gènes. Une classification diagnostique de sous-types de tumeurs génère l'espoir d'un traitement ciblé.
Parallèlement aux possibilités croissantes en matière de diagnostic de génétique moléculaire et au savoir acquis sur les prédispositions génétiques s'accroît aussi la responsabilité de chaque individu et de la société dans l'utilisation qui sera faite de ces données. Il convient de mettre en évidence trois principes éthiques fondamentaux en matière de diagnostic génétique: 1. l'aspect volontaire de la démarche, 2. l'information circonstanciée et 3. la protection des données. La sphère privée de l'individu ainsi que son droit de ne pas savoir revêtent une importance particulière, de même que l'exclusion des mineurs des tests génétiques, lorsque les résultats de ces tests n'ont pas de conséquences thérapeutiques. La communication des résultats doit être accompagnée d'un conseil génétique qui apporte explications et aide aux personnes en quête de conseils ainsi qu'aux patients. De tels entretiens doivent être exclusivement assurés par des spécialistes formés expressément à cet effet.
Directeur du Département de génétique moléculaire médicale et de diagnostic génétique
Institut de génétique médicale
Université de Zurich
Schorenstrasse 16
CH-8603 Schwerzenbach
Tél.: +41 (0)1 655 70 30
Fax: +41 (0)1 655 72 13
Email:
berger@medgen.unizh.ch
Degrees
M.Sc. in Biology (1983), University Greifswald, Germany
Ph.D. in Life Sciences (1989), Humboldt-University, Berlin, Germany
Venia legendi (1999), Medical Faculty (Charité), Humboldt-University Berlin, Germany
Positions
09/83 - 01/87 Graduate student, Central Institute for Molecular Biology, Academy of Sciences, Berlin-Buch, Germany
02/87 - 08/90 Postdoctoral fellow, Institute for Medical Genetics, Humboldt-University, Berlin, Germany
09/90 - 07/95 Postdoctoral fellow, Department of Human Genetics, University Hospital Nijmegen, The Netherlands
08/95 - 12/00 Group leader position (Assistant Professor), Max Planck Institute for Molecular Genetics, Berlin, Germany
01/01 - 04/02 C3 position (Associate Professor), Max Planck Institute for Molecular Genetics, Dept. Ropers, Berlin, Germany
05/02 - Full Professor and Chair, Division of Medical Molecular Genetics and Gene Diagnostics, Faculty of Medicine, University of Zurich, Switzerland
Memberships in Professional Societies
American Society of Human Genetics (ASHG)
Association for Research in Vision and Ophthalmology (ARVO)
Swiss Society of Medical Genetics (SGMG)
Award
1996 Research Award of the «Deutsche Retinitis Pigmentosa Vereinigung (DRPV) e.V. und der RP Vereinigung der Schweiz»
3. Influence de nos gènes sur la santé, la maladie et le traitement
Pr Klaus Lindpaintner, directeur et vice-président de Roche Genetics, directeur du Roche Center for Medical Genomics, F. Hoffmann-La Roche SA, Bâle
Toute expression de la vie – et par là même la maladie comme la santé – se situe dans le champ de contraintes de deux influences: celles qui viennent de l'extérieur et celles qui agissent de l'intérieur – en d'autres termes, celles de l'environnement et celles du patrimoine génétique. Et cela sans aucune exception; autrement dit, toute maladie est influencée ou déterminée tant par des facteurs externes que par des facteurs héréditaires. Le spectre est toutefois très large, et ce que nous appelons communément «maladies héréditaires» concerne des maladies dans lesquelles les facteurs génétiques figurent très nettement au premier plan et où les facteurs extérieurs n'influent que dans une mesure relativement faible sur le cours de la maladie. D'un autre côté, il est également clair que, même dans les maladies où le rôle des facteurs environnementaux apparaît très clairement, des caractéristiques héréditaires peuvent parfaitement influer sur l'évolution de ces pathologies.
Autant, par conséquent, toutes les maladies sont par principe partie intégrante de ce spectre uniforme, autant il apparaît judicieux de faire la distinction entre les «maladies héréditaires classiques» et les maladies que l'on qualifie aujourd'hui communément de «maladies complexes courantes» (en anglais: «common, complex diseases»).
Dans les premières – la mucoviscidose, l'hémophilie ou la danse de Saint-Guy héréditaire, par exemple –, la variation (ou mutation) d'un gène détermine avec un très fort taux de pénétration (pratiquement 100%) le destin des personnes concernées; la présence de la mutation conduit inéluctablement au déclenchement de la maladie (qu'il peut toutefois être parfaitement possible de traiter, comme le montre par exemple de nos jours le cas de l'hémophilie). Ces maladies, qui – compte tenu de leurs caractère inéluctable – déterminent et assombrissent profondément la vie des sujets concernés et de leur famille, sont cependant très rares. Sans vouloir faire preuve de cynisme, il faut bien reconnaître qu'elles n'affectent donc que de façon marginale la santé de la population et le système de santé publique ainsi que les dépenses globales qui y sont liées.
Par contraste, la partie de loin la plus importante des dépenses de santé est suscitée par les «maladies complexes courantes» (l'arthrite, le diabète tardif ou diabète de type II, les maladies cardio-vasculaires ainsi que la plupart des types de cancer, par exemple), et le nombre de ceux qui souffrent de ces maladies est incomparablement plus élevé. En effet, nous sommes tous soit directement touchés par l'une de ces maladies, soit indirectement à travers des parents ou des connaissances qui sont atteints de l'une de ces maladies. Ces pathologies sont dites «multifactorielles» – autrement dit, il n'existe pas, comme dans les maladies héréditaires classiques, un facteur déclenchant primordial, mais on en trouve plusieurs chez chacun de ceux qui sont frappés par ces maladies. En l'occurrence, tant les facteurs environnementaux déjà bien connus (souvent résumés par le terme de «mode de vie» – à savoir, par exemple, les habitudes alimentaires, le niveau d'activité physique, etc.) que les caractères héréditaires jouent ici un rôle. Ces derniers contribuent – en tant que «facteurs prédisposants» – à la probabilité de développer une certaine maladie, mais ne déterminent nullement eux-mêmes l'apparition de celle-ci.
Le risque global encouru se compose donc pour ces maladies – le fait est très complexe – d'un certain nombre d'influences extérieures et d'une série de caractères hérités, qui – chacun pour ce qui le concerne – peuvent augmenter ou réduire le risque de maladie. Ainsi, une alimentation équilibrée, pauvre en graisses, et une activité physique régulière abaissent certes le risque d'infarctus du myocarde, mais le fait de fumer en même temps va, tout au moins en partie, réduire à néant cet effet bénéfique. Cependant, le risque encouru par un tel patient sera plus faible que celui encouru par un fumeur qui ne fait pas non plus le moindre exercice et qui consomme des aliments riches en cholestérol. De même, nous connaissons aujourd'hui des variantes génétiques qui – par comparaison avec le risque moyen – accroissent la sensibilité à une maladie, et d'autres qui la diminuent; ici aussi, c'est l'association ou l'équilibre de variantes «favorables» et de variantes «défavorables» qui va finalement déterminer le «profil de risque génétique» global. Grâce à un mode de vie sain et consciemment adapté, un profil de risque génétique défavorable peut parfaitement être ramené à un niveau moyen, alors que – dans le cas d'un profil de risque génétique favorable –, mêmes certains modes de vie préjudiciables à la santé peuvent être tolérés sans que le risque de maladie s'en trouve augmenté au-delà de la moyenne (dans ce cas, néanmoins, le passage à un mode de vie sain abaisserait le risque au-dessous de la moyenne!).
Étant donné que, s'agissant de ces maladies complexes courantes, plusieurs facteurs environnementaux et plusieurs facteurs héréditaires se combinent chaque fois, nous pouvons nous attendre à ce que le risque partiel lié à chacun de ces facteurs soit relativement faible. On considère aujourd'hui que, pour ces maladies, l'effet d'une seule variante génétique augmente le risque de maladie dans une proportion allant de un et demi à cinq. Comparée au risque décuplé de cancer du poumon entraîné par le tabagisme, l'augmentation est plutôt modeste. Il s'ensuit trois conséquences importantes: premièrement, du point de vue de la recherche, il va être difficile et coûteux en temps et en argent d'identifier ces facteurs qui n'ont – chacun en soi – qu'une importance assez limitée; deuxièmement, c'est seulement pour la minorité de ces facteurs qui comportent un risque passablement élevé qu'il sera raisonnable et réalisable, en termes de politique de santé et d'économie, de tirer les conséquences thérapeutiques ou préventives adéquates; et troisièmement, dans cette situation, il n'existe aucune raison, compte tenu de ces facteurs, de procéder d'une quelconque manière à une discrimination ou à une stigmatisation – indépendamment du fait qu'il incombe à la volonté démocratique de réglementer par la loi, selon le principe de la solidarité, une telle démarche qui irait contre les citoyens défavorisés par le destin.
En résumé, on constate que, dans la majorité des maladies significatives d'un point de vue de santé publique, des facteurs héréditaires jouent un rôle tout à fait important, qui est toutefois très complexe et – par comparaison avec les maladies héréditaires classiques – tout à fait limité. Alors que le progrès biomédical ne peut d'ores et déjà plus être envisagé sans que l'on tienne compte de ces composantes génétiques, il est important d'adopter à cet égard une attitude réaliste en considérant que ses conséquences pratiques sur la santé publique seront plus progressives et évolutives que – comme on le laisse entendre si souvent à tort – révolutionnaires, et que ces acquisitions ne concerneront certainement pas non plus de manière égale toutes les maladies. De ce fait, il n'existe pas non plus la moindre raison de traiter les données concernant des caractères héréditaires liés à des maladies courantes complexes différemment de toute autre donnée médicale personnelle. Toutes doivent être soumises de la même façon à la protection des données, et toutes ne doivent être utilisées qu'au seul bénéfice – et non au détriment – de la personne concernée.
Prof. Klaus Lindpaintner, MD, MPH
Roche Genetics
F. Hoffmann-La Roche SA
Département PRBG
Bâtiment 93/532
CH-4070 Bâle
Tél.: +41 (0)61 688 02 54
Fax: +41 (0)61 688 19 29
E-mail:
klaus.lindpaintner@roche.com
Curriculum vitae
A native of Innsbruck, Austria, he graduated from the University of Innsbruck Medical School with a degree in Medicine and from Harvard University with a degree in Public Health. He pursued postgraduate training and specialization in Internal Medicine, Cardiology, and Genetics in the United States and Germany and holds board certifications of these specialties. He practiced cardiology and pursued research in the area of cardiovascular disease genetics and genetic epidemiology, most recently as an Associate Professor of Medicine at Harvard Medical School in Boston, Massachusetts. He joined Roche Basel in 1997 as Head of Preclinical Research in Cardiovascular Diseases. Since 1998, he has been VP of Research and Director of Roche Genetics, coordinating the company’s efforts and activities in genomics, genetics, and proteomics. He has co-authored more than 100 original scientific papers, holds adjunct and honorary professorships at Harvard University in Boston and University of London, and serves on the editorial board of several scientific journals. Klaus Lindpaintner lives near Basel, Switzerland; he is married to an internist, and has two daughters.
4. Les analyses génétiques dans la pratique médicale à la lumière de la pédiatrie
Pr Primus E. Mullis, directeur du Département d'endocrinologie, de diabétologie et de métabolisme pédiatriques, Clinique pédiatrique universitaire médicale de Berne, Hôpital de l'Île, Berne
Au cours des 20 dernières années, plus de dix prix Nobel de médecine ont été attribués dans les domaines de la génétique, de la génétique moléculaire ou du génie génétique. Cela confirme l'immense importance de ce secteur de la recherche pour la biologie et la médecine. Ainsi est-il facile de voir que, par voie de conséquence, le diagnostic génétique revêt désormais une importance croissante dans différents domaines (investigations prénatales et postnatales, formes de traitement), y compris en médecine de l'enfance et de l'adolescence.
Il peut s'agir tout d'abord simplement des examens concernant l'identification d'une maladie de fond, grâce auxquels le traitement adapté pourra ensuite être instauré. Mais cela ne signifie en aucune façon que la dimension clinique, le contact avec l'enfant malade, a cédé la place à la technique moléculaire ou doit même être remplacés par elle. En aucune façon, car la connaissance fondamentale et le diagnostic clinique précis constituent la base d'une investigation judicieuse plus approfondie (syndrome de Rogers: anémie mégaloblastique répondant uniquement à un traitement par la thiamine, avec diabète et surdité; OMIM: 24927). Ce qui est en question, ce n'est donc pas l'alternative, le «ou bien/ou bien», c'est la dimension complémentaire, qui permet d'affiner plus avant le diagnostic.
Une fois le diagnostic posé, on recourt aujourd'hui de plus en plus à des traitements faisant intervenir des médicaments fabriqués par génie génétique. Je me contenterai d'évoquer ici brièvement l'insuline, l'hormone de croissance et l'érythropoïétine. Autrement dit des médicaments considérés depuis longtemps comme établis et irremplaçables, et pas seulement dans le domaine du dopage chez les sportifs de haut niveau.
Dans le passé, les parents en quête de conseils du fait d'un risque élevé de maladie héréditaire grave devaient souvent décider soit de courir le risque d'engendrer un enfant malade, soit de renoncer à avoir eux-mêmes des enfants. Responsabilité très lourde et bien souvent trop lourde pour un jeune couple! Or, il est aujourd'hui possible d'identifier au stade prénatal un nombre croissant de maladies d'origine génétique, et de proposer même parfois un traitement «in utero» (banques de données: OMIM; EUROCAT). C'est pourquoi, tout particulièrement en pédiatrie, une collaboration étroite avec une équipe de conseillers en génétique médicale s'avère essentielle. Il importe en l'occurrence de toujours respecter les principes de l'éthique et de placer au cœur des préoccupations l'être humain ainsi que la vie en soi. Soulignons sans ambiguïté que l'objectif premier d'un diagnostic prénatal ne peut pas être inéluctablement l'interruption de grossesse. Il convient au contraire de mettre au centre la fonction de conseil et d'information, étant entendu que l'explication des techniques et la sécurité des méthodes utilisées ne doivent pas être oubliées.
On ne saurait non plus passer sous silence la thérapie génique. La thérapie génique somatique est une méthode de traitement médicale grâce à laquelle on corrige des anomalies de fonctionnement, on effectue des remplacements ou l'on ajoute de nouvelles propriétés chez des cellules somatiques humaines au moyen de méthodes de génie génétique. Il convient de bien différencier cette thérapie génique somatique de la thérapie génique germinale. En effet, cette dernière touche non seulement l'individu concerné, mais aussi sa descendance. Dans le principe, étant donné qu'elle s'attaque aux causes, la thérapie génique est le développement logique de tout traitement de maladies ayant une composante génétique (la mucoviscidose, par exemple). Il importe ici de veiller tout particulièrement au respect des principes éthiques.
Résumé
En pédiatrie, on ne saurait plus ignorer désormais la génétique médicale et toutes ses méthodes moléculaires. Le diagnostic prénatal a aujourd'hui une place bien établie et, souvent, un traitement «in utero» s'avère d'ores et déjà possible (syndrome génitosurrénal, par exemple). Ultérieurement, l'analyse génétique, fondée sur un examen clinique attentif, peut venir appuyer le diagnostic et optimiser le traitement approprié. Un traitement qui, là encore, repose de plus en plus fréquemment sur des médicaments fabriqués par génie génétique.
Bibliographie
Professeur Primus-Eugen Josef Mullis
Département de pédiatrie
Clinique pédiatrique universitaire médicale
Hôpital de l'Île
CH-3010 Berne
Tel.: +41 (0)31 632 95 52
Fax: +41 (0)31 632 95 50
E-mail:
primus.mullis@insel.ch
Education
1967 - 74 Gymnasium Disentis: Matura 1974 (Type A, Greek and Latin)
1974 - 80 Medical School: Universities of Fribourg, Berne, Vienna (Austria)
1981 Doctor in medicine, Medical School, University of Berne
Postdoctoral Training
1981 - 82 Clinical Fellow, Division of Anaesthesiology, Kantonsspital Chur (Dr. D. Bernhardt)
1983 - 85 Clinical Fellow in Paediatrics, Children’s Hospital, Lucerne (Prof. O. Tönz)
1986 Clinical and Research Fellow in Paediatric Endocrinology and Metabolism, University Children’s Hospital, University of Bern (Prof. E. Gugler; Prof. K. Zuppinger, Prof. U. Wiesmann)
1987 Senior Registrar (Endocrinology and Metabolism) at the University Children’s Hospital, Bern
1988 - 90 Research Fellow for Medical Molecular Biology and Paediatric Endocrinology at The University College and Middlesex Medical School of Medicine, London
Head of the Department of Molecular Biology: Prof. D. Latchman, Ph.D. Head of the Department of Endocrinology: Prof. C.G.D. Brook, M.D.
1989 - 90 Honorary Senior Registrar (Endocrinology and Metabolism) at the John Radcliffe Hospital, University of Oxford, Honorary Research Fellow in Metabolism at the University of Oxford, England.
Positions
1991 - 92 Senior Registrar, Division of Paediatric Endocrinology and Diabetology, University Children’s Hospital Bern
1993 - 96 Head of the Division (ad interim) of Paediatric Endocrinology and Diabetology, University Children’s Hospital Bern
1997 - 99 «Leitender Arzt» of Paediatric Endocrinology and Diabetology, University Children’s Hospital Bern
2000 - Abteilungsleiter of Paediatric Endocrinology, Diabetology and Metabolism, University Children’s Hospital Bern
Professional and Academic Appointments
1987 Swiss Board of Paediatrics (FMH)
1991 Swiss Board of Paediatric Endocrinology and Diabetology (FMH)
1992 «Privat-Dozent» of Paediatrics, University of Bern
1997 Professor of Paediatrics and Paediatric Endocrinology, University of Bern.
Awards and Honours
1991 Nestlé-Investigator Award, Bern (November, 1991)
1992 Investigator Award of the German Society for Paediatrics, Göttingen (February, 1992)
1997 Fanconi-Award of the Swiss Society for Paediatrics, Geneva (June, 1997)
1998 Cloëtta-Preis (November 1998, Universität Zürich)
5. Le diagnostic génétique – un défi pour l'individu et la société
Dr Andrea Arz de Falco, docteur en théologie, directrice du secteur Éthique, Office fédéral de la santé publique, Berne
Il y a quelques années encore, l'analyse génomique était considérée comme le parent pauvre dans le débat sur le génie génétique. Hormis la peur de voir fabriqués des monstres par génie génétique, des surhommes et des micro-organismes hautement pathogènes, les problèmes de l'analyse génomique apparaissaient sinon insignifiants, du moins évaluables et contrôlables. Cette attitude a désormais changé. Aujourd'hui, l'analyse génomique est considérée – pour une bonne part à juste titre – comme la question sociale la plus problématique. Parmi les mots clés revenant le plus souvent dans ce contexte citons entre autres: l'Homme de verre, l'eugénisme, la sélection prénatale, la stigmatisation et la discrimination sur la base du patrimoine génétique.
Ce qui est déterminant pour juger de certains champs d'application, c'est la prise de conscience du fait que le progrès médical ne permet plus aucun retour en arrière, et même que ce retour n'est pas non plus souhaitable ni responsable. Malgré les possibilités d'abus, les applications judicieuses – méritant une appréciation positive – font partie intégrante du répertoire de l'analyse génomique. L'ambivalence du progrès médico-technique réside dans l'élargissement des possibilités d'action, dans un surplus de liberté (de choix), mais aussi dans un surplus de responsabilité et dans une obligation de prendre des décisions.
Tout jugement éthique doit fondamentalement se poser la question de la nature des objectifs – proches ou lointains – qui seront poursuivis, des conséquences qu'il faudra en attendre tant pour l'individu que pour la société, des moyens et des voies qu'il sera possible d'emprunter pour atteindre les différents objectifs, et de la manière dont la responsabilité sera assumée vis-à-vis des générations futures. L'exigence centrale de la non-discrimination fondée sur le patrimoine génétique repose pour l'essentiel sur la prise de conscience du fait que les caractéristiques génétiques dont chaque individu est doté ne sont pas une question de mérite ni de culpabilité.
L'analyse génomique ne permet pas seulement – toute conception biologique réductionniste de l'homme mise à part – de pénétrer dans la structure de l'espèce, elle constitue aussi les fondements de la compréhension de nombreuses propriétés individuelles. Le fait de connaître les prédispositions à d'éventuels risques de santé s'avère problématique et contraindra en tout cas les individus et la société à assumer davantage de responsabilité dans le sens d'une prévention des maladies. A cet égard, on entrevoit aussi bien des perspectives positives que des risques.
Dans le domaine des analyses génomiques postnatales, tout examen présuppose un «informed consent» à l'issue d'une information circonstanciée. En ce qui concerne le diagnostic présymptomatique (encore appelé prédictif), la question se pose de savoir le degré de connaissance sur nos prédispositions et notre santé future qui s'avère judicieux, viable et utilisable de manière constructive (droit de ne pas savoir contre revendication «Connais tes gènes»).
Le diagnostic prénatal est en relation avec ce que l'on appelle l'interruption «sélective» de grossesse. Où convient-il de tracer la limite entre la «tyrannie de la conformité», qui ne tolère plus aucun écart par rapport à un critère fictif de normalité, et le désir – peut-être légitime – d'éviter des maladies et des handicaps? Le danger d'un eugénisme rampant réside dans le fait que ce qui est techniquement possible est socialement prévisible. Des correctifs, tels que des offres d'intégration et de soutien, doivent prévoir des alternatives à la sélection.
Docteur Andrea Arz de Falco
Institut interdisciplinaire d'éthique et des droits de l'homme
Université de Fribourg
Rue St-Michel 6
CH-1700 Fribourg
Tél.: +41 (0)26 300 74 25
Fax: +41 (0)26 300 97 50
E-mail:
andrea.arzdefalco@unifr.ch
Formation et activité
1982 - 87 Études de théologie et de biologie à l'Université de Fribourg
1987 - 92 Collaboratrice au sein du groupe de travail Bioéthique de la Commission nationale suisse «Justita et Pax», publications sur la médecine reproductive et le génie génétique
1988 - 93 Collaboratrice scientifique à l'Institut de théologie morale de l'Université de Fribourg sous la direction du Professeur A. Holderegger
1993 - 98 Assistante (50%) à l'Institut de théologie morale de l'Université de Fribourg
1995 / 96 Bourse du Fonds national: séjour de recherche à Fribourg-em Brisgau à l'Institut de génétique humaine et d'anthropologie (Professeur G. Wolff)
1996 Soutenance de thèse de doctorat: «Töten als Anmassung – Lebenlassen als Zumutung. Die kontroverse Diskussion um Ziele und Konsequenzen der Pränataldiagnostik»
1998 Maître-assistante à l'«Institut interdisciplinaire d'éthique et des droits de l'homme» (poste d'encouragement à la recherche financé par le rectorat de l'Université de Fribourg)
2000 Directrice de projet d'un projet de recherche interdisciplinaire du Fonds nationaldans le cadre Programme national de recherche PNR 46 (Implants et transplants): «Xenotransplantation. An Ethical Evaluation Giving Special Consideration to Animal Ethical Aspects» (en collaboration avec le Professeur P. Aebischer, EPF Lausanne, le Professeur K. Bürki, Université de Zurich, et le Professeur A. Holderegger, Fribourg)
Dès le 1.11.2002: Directrice du domaine de l'éthique, Office fédéral de la santé publique, Berne
Travail de commission et de relations publiques
depuis 1987, nombreuses publications, cours, exposés et interviews sur des sujets de médecine et de bioéthique
Membre de la Commission nationale d'experts «L'analyse génomique», 1995-1998
Membre de la Société suisse d'éthique biomédicale (SSEB)
Membre du groupe d'accompagnement du projet «Thérapie génique somatique» du Département TA du Conseil suisse de la science 1997/98
Membre de la Commission nationale d'experts «Banque nationale de profils d'ADN» 1998
Présidente de la Commission fédérale d'éthique pour le génie génétique dans le domaine non humain depuis 1998
Présidente du groupe d'accompagnement du «PubliForum sur la médecine de la transplantation» (Conseil suisse de la science, Fonds national, Office fédéral de la santé publique) 1999-2000
Membre de la Commission nationale d'éthique dans le domaine de la médecine humaine depuis 2001
6. Vers des lignes directrices juridiques
Prof. Dr. iur. Heinz Hausheer, Ordinarius für Privatrecht, Mit-Direktor des Zivilistischen Seminars der Universität Bern
Les analyses génétiques contribuent au diagnostic, à la prévention et au traitement de maladies jusque-là incurables. Elles permettent en outre d'identifier des prédispositions pathologiques avant même l'apparition de symptômes cliniques (diagnostic présymptomatique) et soulèvent ainsi des questions délicates sur les plans tant éthique que psychique et social.
Conformément au mandat fixé par la Constitution fédérale, le projet de loi vise à instaurer une réglementation claire et circonstanciée des conditions préalables à toute analyse du génome humain, à protéger la dignité et la personnalité de l'être humain, à interdire les abus en matière d'analyses génétiques et à garantir la qualité de ces examens. De ce fait, il part fondamentalement du principe du caractère licite des analyses génétiques (sous certaines réserves mentionnées dans la loi) et non d'une interdiction avec réserve d'autorisation.
Le projet de loi concerne fondamentalement de manière exhaustive les domaines de la médecine, du travail, de l'assurance et de la responsabilité civile ainsi que les profils d'ADN visant à déterminer la filiation ou l'identité d'une personne, et s'exprime sur des questions d'ordre général ainsi que sur la garantie de la qualité. Relèvent aussi du domaine médical le diagnostic prénatal et le dépistage. Sont également abordées la conservation et l'utilisation d'échantillons biologiques ainsi que la communication et l'utilisation de données génétiques.
Étant donné que l'analyse génétique constitue un champ d'application de la biologie qui connaît une évolution rapide, on s'est efforcé de formuler le projet de loi de manière aussi souple que possible afin que les développements ultérieurs puissent également être pris en compte (cf. art. 3 let. a LAGH: pour cette raison, le projet de loi entend par «analyses génétiques» non seulement les analyses cytogénétiques et moléculaires, mais aussi toutes les autres analyses de laboratoire qui visent à obtenir de manière directe des informations sur le patrimoine génétique).
Selon les dispositions générales du projet de loi, toute forme de discrimination à l'encontre d'une personne en raison de son patrimoine génétique est interdite. En outre, aucune analyse génétique ne peut être effectuée sans le consentement de la personne concernée ou, si elle est incapable de discernement, celui de son représentant légal. Sont réservées les exceptions prévues dans le projet de loi. Toute personne a le droit de refuser de prendre connaissance d'informations relatives à son patrimoine génétique. Le traitement des données génétiques est soumis au secret professionnel et aux dispositions fédérales et cantonales sur la protection des données.
En raison de la complexité des analyses génétiques et de la difficulté d'interpréter leurs résultats, le projet met l'accent sur la garantie de la qualité. Ainsi, une analyse génétique ne peut être prescrite que par un médecin. La remise des trousses de diagnostic génétique in vitro est soumise à des conditions strictes. Les laboratoires qui effectuent des analyses génétiques (ou des dépistages) doivent obtenir une autorisation de l'autorité fédérale compétente. Les analyses génétiques présymptomatiques, les analyses génétiques prénatales et les analyses visant à établir un planning familial requièrent une protection spéciale des personnes qui s'y soumettent. Elles doivent en particulier être précédées et suivies d'un conseil génétique non directif (les cantons doivent veiller à la mise sur pied d'offices d'information indépendants) et ne peuvent être prescrites que par un médecin ayant une formation postgraduée adéquate. Le projet de loi prévoit par ailleurs que, compte tenu du développement scientifique rapide de la génétique, le Conseil fédéral institue une commission fédérale pour l'analyse génétique humaine, chargée en particulier d'élaborer des normes pour le contrôle de la qualité des analyses génétiques en vue de l'octroi des autorisations, de suivre l'évolution scientifique et pratique dans le domaine des analyses génétiques, d'émettre des recommandations dans ce domaine et de signaler les lacunes de la législation.
Les analyses génétiques à des fins médicales (y compris les analyses prénatales et les dépistages) doivent être effectuées dans un but préventif ou thérapeutique ou bien pour établir des choix de vie ou un planning familial. L'analyse prénatale ne doit pas avoir pour but de rechercher des caractéristiques sans importance directe pour la santé de l'embryon ou du foetus ou de déterminer le sexe pour des motifs autres que médicaux. Le projet de loi interdit donc la sélection d'enfants «à la carte».
Lors de l'embauche ou durant les rapports de travail, nul ne peut exiger d'analyse génétique présymptomatique ni exiger les résultats d'analyses génétiques précédemment effectuées à des fins médicales. Des exceptions sont notamment prévues lorsque le poste de travail qui ne peut pas être sécurisé pas d'autres moyens est exposé à des risques susceptibles de provoquer une maladie professionnelle, une grave atteinte à l'environnement ou des risques graves d'accident ou d'atteinte à la santé de tiers.
Sont totalement exclues les analyses présymptomatiques ou le fait de demander ou d'utiliser les résultats d'analyses présymptomatiques ou prénatales déjà effectuées dans le but de calculer un dommage ou des dommages-intérêts (responsabilité civile). Une analyse génétique visant à diagnostiquer une maladie dans le but de calculer un dommage ou des dommages-intérêts peut en revanche être effectuée avec le consentement exprès de la personne concernée ou sur ordre du tribunal.
Les assurances (notamment les assurances sociales et la prévoyance professionnelle) ne doivent ni exiger une analyse génétique de la personne voulant souscrire une assurance ni utiliser les résultats d'une analyse génétique présymptomatique ou prénatale déjà effectuée. Il est également interdit à la personne qui veut souscrire une assurance de communiquer les résultats d'une analyse génétique présymptomatique ou prénatale déjà effectuée, sauf si cela lui permet de prouver qu'elle a été classée à tort dans un groupe à risque accru. Dans le domaine des types d'assurance non obligatoire (domaine de l'assurance privée), la demande des résultats d'une analyse génétique présymptomatique déjà effectuée est autorisée si cette analyse a fourni des résultats fiables et concluants, s'avérant pertinents pour le calcul des primes. Toutefois, il est prévu au bénéfice du preneur d'assurance présentant de «mauvais risques» une interdiction d'exiger ou d'utiliser les résultats d'une analyse déjà effectuée pour les assurances sur la vie portant sur une somme d'assurance de CHF 400 000.-- au maximum et pour des assurances-invalidité facultatives allouant une rente annuelle de CHF 40 000.-- au maximum.
Le projet de loi réglemente en outre l'établissement d'un profil d'ADN ayant pour but de déterminer la filiation ou l'identité d'une personne dans une procédure civile ou une procédure administrative, mais aussi à l'initiative d'une personne privée sans qu'une autorité l'ait ordonné. Ce faisant, il convient de noter qu'en dehors d'une procédure officielle la personne concernée doit donner son consentement écrit et qu'il doit ensuite être établi une déclaration écrite (remise d'une feuille d'information) sur les éventuelles répercussions ultérieures. En cas d'analyse prénatale visant à établir la paternité, l'analyse doit en outre être précédée d'un entretien circonstancié – devant être consigné – avec la femme enceinte. Quant à la loi sur les profils d'ADN, elle réglemente les conditions dans lesquelles un profil d'ADN peut être établi dans le cadre d'une procédure pénale ainsi que pour l'identification de personnes inconnues ou disparues. Ce projet de loi est actuellement débattu devant le Parlement.
Enfin, le projet prévoit des mesures pénales pour assurer le respect de la loi.
Professeur Heinz Hausheer
Séminaire de droit civil
Département du Pr Hausheer
Université de Berne
Falkenplatz 9
CH-3012 Berne
Tél.: +41 (0)31 631 37 96
Fax: +41 (0)31 631 47 36
E-mail:
heinz.hausheer@ziv.unibe.ch
Gymnase
Maturité: Type A, Stiftsschule Engelberg
Études universitaires
1963 Université de Berne, brevet d'avocat et
1965 Doctorat
Séjours à l'étranger
1963 Cabinet londonien d'avocats
1963 / 64 Études postgrades à l'Université de Chicago (MCL)
1967 / 68 Institut Max Planck de droit privé étranger et international à Hambourg
Activité de juge
1969 / 70 Juge civil de première instance à Thoune
1981 - 90 Juge au Tribunal fédéral suisse
dès 1984 resp. 1992 - 2000 Juge et président du Tribunal militaire de cassation
Activité universitaire
1965 - 67 Assistanat auprès du Pr Merz, Université de Berne,
1969 / 70 Chargé de Cours à l'Université de Genève
1970 resp.
dès 1970 - 74 Doctorat d'État et poste de maître-assistant à l'Université de Berne
dès 1974 - 81 Professeur extraordinaire à l'Université de Berne (mi-temps)
dès 1990 Professeur ordinaire à l'Université de Berne
2000 - 02 Doyen
Autres activités professionnelles
1974 - 81 Office fédéral de la justice à Berne, vice-directeur du Département de droit privé suisse et international
1976 - 92 Membre du Conseil de recherche du Fonds national suisse
© 2010
, case postale, 3000 Berne 14 - Tél.: +41 31 356 73 84, Fax +41 31 356 73 01
dernière changement: 2005-11-15 00:00:00
