Lundi 12 mars 2007, de 19.00 à 21.00 heures environ
Hôtel Bellevue, Kochergasse 3-5, 3001 Berne
1. Recherche sur les cellules souches embryonnaires en Suisse: premières expériences et perspective
Jeu de transparents (pdf, 4.0MO)
Dr Marisa Jaconi
Laboratoire de cellules souches embryonnaires
Département de Pathologie et Immunologie
Centre Médical Universitaire
1 rue Michel Servet
CH-1211 Genève 4
Tél.: ++41 (0)22 379 52 57
Fax: ++41 (0)22 379 54 79
marisa.jaconi@medecine.unige.chi
Etat de la recherche sur les CSEh en Suisse
Notre aventure scientifique avec les cellules souches embryonnaires humaines (CSEh) a commencé au printemps 2002 lorsque nous avons pu importer la première lignée isolée au monde par l'équipe de Thomson en 1998.1 Depuis lors, nous travaillons sur l'élucidation des mécanismes qui induisent les CSEh à se spécialiser, notamment en cardiomyocytes.2,3 Nous avons récemment publié comment les nouvelles cellules cardiaques se spécialisent et acquièrent en culture un phénotype proche de celles de l'adulte.4 La compréhension préalable de ces mécanismes de différenciation est indispensable à toute élaboration de thérapie cellulaire basée sur la régénération du cœur par addition de nouvelles cellules cardiaques.5,6
L'entrée en vigueur de la nouvelle loi sur les cellules souches en 2005 a permis le lancement d'autres projets, pour un total actuel de cinq projets basés sur des CSEh, toutes importées: trois à Genève,7 un à Bâle, et un à Bellinzone.8 D'autres projets sont en cours de mise en place. Des progrès notables ont été obtenus à Genève sur des protocoles simplifiés permettant la génération de neurones dans le cadre d'une potentielle utilisation clinique. Les progrès réalisés permettent d'envisager des études de phase I (premières études clinique chez l'homme) dans un délai de trois à cinq ans. Ces études permettront d'étudier l'injection de neurones dérivés de CSEh dans les lésions de moelle épinière chez des patients paraplégiques, d'une part, et dans le cerveau de patients souffrant de la maladie de Parkinson, d'autre part.
Isolation de CSEh en Suisse
En 2005, compte tenu des délais légaux relatifs à la destruction des embryons surnuméraires congelés avant 2001, nous avons rapidement lancé un projet pionnier de dérivation des CSEh. L'office fédéral de la santé publique nous a octroyé l'autorisation d'utiliser 100 embryons surnuméraires pour un projet financé par le Fonds National. Ce projet préliminaire vise à dériver des lignées de CSEh dans des conditions compatibles avec une application clinique.
Grâce à un financement de la Division IV du Fonds National9, nous avons ensuite mis en place en 2006 un projet complémentaire et interdisciplinaire de collaboration nationale avec l'Hôpital Universitaire de Bâle. Sous le nom de JESP: «Joint Embryonic Stem cell Projet: dealing with the issue of surplus human embryo in Switzerland»10 nous avons réuni des experts du domaine bioéthique, juridique ainsi que médico-scientifique, afin de clarifier la situation des embryons surnuméraires d'avant 2001 en Suisse et de répondre à une série de questions d'ordre éthique, biologique et légal. Celles-ci incluent:
Enjeux et défis
La possibilité de disposer de lignées de CSEh cliniquement compatibles est une étape considérable vers une utilisation des CSEh en médecine régénérative et thérapies cellulaires. Parallèlement, de considérables développements sont en cours pour l'utilisation des CSEh en pharmacotoxicologie. Cette nouvelle application des CSEh représente un enjeu majeur pour l'industrie pharmaceutique et permettra premièrement un moindre recours à l'expérimentation animale, ainsi que deuxièmement une meilleure appréciation de la tolérance des traitements utilisés chez l'homme. Ces développements sont cruciaux pour l'industrie pharmaceutique Suisse.
Compte tenu des investissements considérables effectués par des groupes industriels tels que Novartis dans ses centres américains à Boston, nous souhaitons que la législation suisse prenne d'avantage en considération les besoins de la recherche, de l'innovation et de l'industrie dans ce domaine afin d'éviter la délocalisation d'une recherche prometteuse. Nos sommes, dans un avenir proche, confrontés à trois défis importants:
Literatur:
2. Développements en médecine de reproduction: la Suisse peut-elle rivaliser?
Jeu de transparents (pdf, 979KO)
Dr méd. Peter Fehr
spécialiste FMH en gynécologie
plus particulièrement en médecine de reproduction
CH-8200 Schaffhouse
Tél.: ++41 (0)52 625 54 44
Fax: ++41 (0)52 625 54 46
praxis@fehr-ivf.ch
Pour répondre aux désirs d'enfant, 324'238 traitements ont été réalisés en 2002 dans l'ensemble des pays européens par fertilisation in vitro (FIV) ou une méthode analogue. Dont seulement 5'395 en Suisse (source: Assisted reproductive technology in Europe, 2002. The European IVF-monitoring programme (EIM) dans la revue Human Reproduction; avril 2006). Selon la même source, 1,4% des enfants nés en Suisse ont été conçus par procréation médicalement assistée. C'est nettement moins que dans les pays comparables: Danemark 4,2%, Finlande 2,9%, Pays-Bas 2,9%, Suède 2,8%. A quoi cela est-il dû? Il est vrai que dans ces pays-là les traitements sont partiellement couverts par les caisses-maladie. A cela s'ajoute que la loi suisse sur la procréation médicalement assistée (LPMA) interdit certaines thérapies (ou différentes phases de traitement), ce qui réduit les chances de succès. Trois exemples illustrent la situation actuelle.
Exemple 1 - Le diagnostic préimplantatoire (DPI)
Une femme de 38 ans tombée trois fois enceinte sans assistance médicale a fait chaque fois une fausse couche au cours des 12 premières semaines. Elle n'a donc pas encore d'enfant. Du point de vue médical, il serait utile de savoir si un problème génétique en est la cause. Un DPI (examen génétique de l'embryon avant le transfert) pourrait permettre de résoudre le problème. Cet examen est aujourd'hui une indication courante dans plusieurs pays. Encore interdit chez nous par la LPMA, le DPI sera toutefois bientôt applicable en Suisse. Néanmoins, l'indication mentionnée dans l'exemple ci-dessus ne devrait pas être suffisante pour effectuer un examen génétique de l'embryon dès lors que cette méthode restera limitée aux affections héréditaires graves.
Evaluation: Le DPI est l'une des grandes conquêtes de la médecine de reproduction du XXIe siècle. Les traitements inutiles et réitérés peuvent être évités dans certains cas. Les médecins spécialisés dans ce domaine présument que de nombreux couples se rendront à l'étranger pour cet examen.
Exemple 2 - Le don d'ovules
Une femme de 40 ans vivant en couple depuis deux ans désire fonder une famille. Auparavant, elle avait attaché plus d'importance à ses études et à sa carrière professionnelle. Malheureusement, ses réserves ovariennes sont déjà épuisées. Par conséquent, un traitement avec ses propres ovules n'est plus possible puisqu'elle n'en a plus. La seule option est un traitement avec les ovules d'une femme donneuse plus jeune. Cette femme sera rapidement admise dans un programme de dons d'ovules à l'étranger.
Evaluation: Plusieurs femmes suisses sont traitées chaque semaine dans des pays de l'Europe de l'Est, mais aussi en Espagne et en Angleterre. Il n'existe pas de chiffres à ce sujet, mais il devrait certainement s'agir de plus de 200 naissances par année. Contrairement au don de sperme (environ 1'500 traitements par an), le don d'ovules n'est pas autorisé par la LPMA. Le désir d'enfant exprimé tardivement en raison de circonstances professionnelles et sociales est une réalité et il est en nette augmentation. Compte tenu de l'égalité hommes-femmes, l'interdiction du don d'ovule - au regard du don de sperme - est souvent difficile à comprendre par les femmes désireuses d'avoir un enfant.
Exemple 3 - La congélation d'embryons
Une femme de 33 ans subit une FIV. Sur 12 ovules, 10 ont été normalement fécondés. Un jour après la fécondation, les ovules fécondés sont appelés zygotes (ou ovules imprégnés). Le but est de transférer deux embryons. Conformément à la LPMA, deux zygotes sont choisis pour se développer en embryons puis sont transférés le jour suivant. Les huit zygotes restants sont congelés (cryoconservés). Malheureusement - et c'est une réalité biologique -, seul un embryon sur cinq se développe dans le corps humain et déclenche une grossesse. Ce serait donc un grand avantage de laisser les dix zygotes se développer en embryons et de transférer les deux meilleurs. S'il reste d'autres embryons, ceux-ci seraient alors cryoconservés.
Evaluation: En Suisse, la sélection du meilleur embryon est interdite, car la LPMA ne permet pas de générer plus de trois embryons. Nous devons donc effectuer plusieurs essais pour déclencher une grossesse, ce qui explique pourquoi le traitement est moins efficace chez nous. Le transfert électif d'un seul embryon (elective single-embryo transfer), méthode propagée dans plusieurs pays pour éviter les grossesses multiples, n'est pas compatible avec notre législation. Pour garantir un taux de succès à peu près acceptable, nous sommes souvent contraints de laisser plusieurs zygotes (trois au maximum) se développer en embryons et de tous les transférer, comme le prescrit la LPMA.
Tous les exemples donnés ci-dessus sont des situations réelles auxquelles tous les médecins de la reproduction sont confrontés presque journellement en Suisse. En raison du degré d'information croissant des couples désireux d'avoir un enfant, de la publicité ciblée des instituts étrangers sur Internet, des mailings directs ainsi que des consultations chez le gynécologue, l'exode des patients à l'étranger est flagrant. Elaborée dans les années nonante, la LPMA n'est plus capable de régler les progrès de la médecine de reproduction de manière satisfaisante. Les garde-fous prévus par la LPMA sont acceptés de tous, mais les restrictions limitent l'efficience de la thérapie et aboutissent au déplacement du traitement à l'étranger. Etant donné que la législation UE n'est pas uniforme - et ne le sera sans doute jamais -, les couples concernés peuvent donc choisir parmi les pays européens l'institution qui répond le mieux à leurs besoins et à leurs capacités financières.
3. Une chance de guérison pour les frères et s?urs gravement malades: le premier «bébé médicament» suisse
Jeu de transparents (pdf, 517KO)
Prof. Dr méd. Reinhard Seger
Département d'immunologie et d'hématologie
Hôpital pédiatrique universitaire de Zurich
Steinwiesstrasse 75
CH-8032 Zurich
Tél.: ++41 (0)44 266 73 15/11
Fax: ++41 (0)44 266 71 71
reinhard.seger@kispi.unizh.ch
Plus d'une centaine de maladies héréditaires graves de la moelle osseuse (anomalies congénitales de l'érythropoïèse et immunodéficiences héréditaires) ne peuvent être guéries que par transplantation de moelle osseuse. Si le patient n'a pas de frère ou sœur compatible - la probabilité étant de 25% -, la chance de trouver un donneur compatible est faible pour les types de tissu rares. L'Académie Suisse des Sciences Médicales approuve les dons de tissus régénérables tels que la moelle osseuse de frères ou sœurs mineurs afin d'aider les enfants atteints d'une maladie héréditaire (ou d'un cancer). Les enfants sauveurs de vie comme Elodie ne sont donc pas une exception en Suisse.
Mais il y a quelque chose de différent chez Elodie. Elle a été sélectionnée après une fécondation in vitro à l'aide d'un diagnostic préimplantatoire (DPI) alors qu'elle n'était encore qu'un embryon de quelques jours, car premièrement elle n'avait pas de maladie héréditaire et deuxièmement sa moelle osseuse était compatible avec celle de son frère Noah. A l'âge d'un an, elle a fait don d'un fragment de sa moelle osseuse à son frère. Entre-temps, Noah est guéri de sa grave maladie héréditaire et a été scolarisé en janvier 2007. Tous les médicaments nécessaires à la greffe de moelle osseuse ont pu être arrêtés.
Le Parlement envisage d'autoriser le diagnostic préimplantatoire, encore interdit actuellement, pour les maladies héréditaires graves. En ce cas, Elodie aurait pu être sélectionnée en tant qu'embryon sain. La question est de savoir si Elodie aurait été sélectionnée en même temps pour les propriétés favorables de sa moelle ou si elle n'aurait pu être examinée pour déterminer son type de tissu qu'après la naissance est encore controversée.
Les bébés sauveurs sélectionnés par DPI et les enfants sauveurs déjà nés permettent de sauver la vie d'un frère ou d'une sœur gravement malade. Cependant, les conditions suivantes doivent être remplies:
Cette restriction est possible avec une législation sévère et peut être garantie par une commission d'experts composée de médecins, psychologues et éthiciens lors d'une procédure d'autorisation au cas par cas, comme le montre l'exemple de quelques pays européens (Belgique, France, Grande-Bretagne). En Suisse, on devrait s'attendre tout au plus à deux ou trois situations de ce genre par année.
Bibliographie
K. Devolder. Preimplantation HLA typing: having children to save our loved ones. J. Med. Ethics 2005; 31: 582.
4. Précisions sur les aspects éthiques
Jeu de transparents (pdf, 16KO)
Prof. Dr Alberto Bondolfi
Centre Lémanique d'Éthique
Université de Lausanne
Bâtiment Provence
CH-1015 Lausanne
Tél.: ++41 (0)21 692 38 63
Fax: ++41 (0)21 692 38 65
aberto.bondolfi@unil.ch
Lorsqu'on parle de procréation médicalement assistée ou de génétique, le mot «éthique» est dans toutes les bouches. Mais cela ne signifie pas pour autant que tout le monde sait ce que l'éthique vient faire ici et encore moins de «quelle éthique» il s'agit.
L'éthicien professionnel se trouve ici devant une double difficulté: les liens entre la génétique et la médecine de reproduction sont si complexes et enchevêtrés que les problèmes d'éthique ne se laissent pas facilement localiser. Ils émergent en des endroits inattendus et sous des formes inattendues. Cette complexité est souvent à l'origine de malentendus ou de fausses interprétations, de méprises.
Dans la discussion politique suisse, on sait qu'il est fautif de mettre la technologie de reproduction sur le même plan que la technologie génétique. Pourtant, il faut bien admettre qu'il existe des points de contact entre ces deux domaines. La génétique et la médecine de reproduction ont à maints égards des choses en commun. Certains couples, par exemple, demandent assistance médicale parce qu'ils sont stériles ou génétiquement en danger, mais aussi parce que les deux problèmes surviennent au même moment. L'éventuelle simultanéité de ces deux événements est d'ailleurs confirmée par l'art. 5, al. 2 de la loi sur la procréation médicalement assistée:
1 La procréation médicalement assistée n'est autorisée que:
Comme on peut le constater, cette loi poursuit deux objectifs qui peuvent être simultanément significatifs mais ne le sont pas forcément. Mais si l'on analyse comment le deuxième objectif peut être atteint, on ne découvre que des interdictions absolues. Il en est de même dans l'art. 5, al. 3 de la loi sur la procréation médicale assistée:
3 Le prélèvement d'une ou plusieurs cellules sur un embryon in vitro et leur analyse sont interdits.
L'interprétation des bases rationnelles de cette interdiction absolue est possible non seulement par le texte du projet de loi à lui seul mais aussi et surtout par la reconstruction historique de la discussion. Les arguments contre l'autorisation du diagnostic préimplantatoire apparaissent aussi bien dans les commentaires de l'administration fédérale que dans la discussion parlementaire:
Que faut-il conclure de ces considérations? Il est vrai que la question de l'autorisation du DPI soulève divers problèmes d'éthique. Tous les arguments avancés sont sujets à réflexion et méritent donc débat. Mails ils ne suffisent pas à justifier des interdictions absolues. Souvent oubliée, la devise abusus non tollit usum (l'abus n'exclut pas l'usage) s'applique également ici.
Il est indispensable de considérer les pratiques de la médecine de reproduction et de la génétique dans un contexte global si nous voulons qu'une législation révisée voie le jour qui serait argumentativement plus élaborée et plus cohérente que celle que nous avons aujourd'hui en Suisse. La question de savoir comment procéder à une révision globale de toute la matière, en particulier si l'on considère que toute l'Europe est confrontée à des difficultés analogues, n'est pas l'affaire de l'éthicien. Cependant, l'éthique doit accompagner ce travail de révision de manière argumentative. Dans ce pays, nous disposons d'une commission d'éthique nationale pour accomplir cette tâche. Cette dernière a déjà accompagné, par des prises de position détaillées, la discussion parlementaire sur la levée de l'interdiction du DPI.
Ce que Schopenhauer affirmait avec raison «prêcher la morale est chose aisée, fonder l'éthique est très difficile» s'applique aussi à la relation complexe entre prévention génétique et médecine de reproduction.
© 2010
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dernière changement: 2007-06-28 07:31:00
